胸外科应用机器人辅助操作手术ICD 编码探讨

陈培翠，王洪涛，张博

天津医科大学肿瘤医院、国家肿瘤临床医学研究中心、天津市肿瘤防治重点实验室，天津 300060

近年来，随着微创手术技术的发展和加速康复外科理念的应用，其中达芬奇机器人作为近年来兴起的微创手术操作平台，在胸外科治疗领域的应用越来越广泛，达芬奇胸外科手术无论在数量、质量以及难度方面均有显著提高[1]。作为精确微创外科时代的代表，达芬奇机器人手术系统操作外科手术的精准度和微创性达到一个全新的高度，从2006 年起，胸外科领域较为常见的手术均可由达芬奇机器人完成。 目前在胸外科常见的肺癌、纵膈肿瘤以及食管癌的手术治疗方面，机器人正在发挥越来越大的作用[2]。 机器人手术系统具有高清的3D 视野、操作精确灵活的机械腕[3]，在保证肿瘤学根治效果的同时，其具有减少患者创伤、缩短住院时间和减少术后并发症等优势[4]。 随着机器人辅助手术在胸外科领域的兴起，如何正确地为各种机器人辅助操作手术进行ICD 编码显得尤为重要。 该文重点探讨胸外科几种常见的微创手术应用机器人援助操作的各种术式如何编码，旨在为胸外科以及疾病分类人员提供编码工作的参考。

1 机器人辅助手术在胸外科的治疗进展。

机器人辅助食管癌切除术是在常规胸腹腔镜手术流程的基础上，将机器人应用于胸部及腹部。在机器人辅助下，具有三维可视，放大效果好，机械臂操作更灵巧，所需操作口空间小，降低局部损伤、减少操作时间等优点。2016 年Yerokun BA 等[5]调查分析显示，行机器人辅助食管癌切除术的患者住院时间较短，淋巴结清扫数目高于接受开放手术患者。 Van der Sluis Pe 等[6]的一项前瞻性研究也表明机器人辅助食管癌切除术患者的根治切除率高，在充分清扫淋巴结的基础上术后局部复发率更低。

基于目前的循证依据，机器人辅助解剖性肺叶切除术和肺段切除术用于早期非小细胞肺癌治疗均安全、可行，并被NCCN 指南所认可[7]。 多项研究表明，机器人辅助肺癌根治术治疗早期NSCLC 的围术期并发症发生率和病死率较低；而在长期生存结果方面不劣于电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）和传统开胸手术[8-12]。 另外，部分研究表明，机器人辅助肺癌根治术在淋巴结清扫方面较开放和传统腔镜手术更具优势[13-16]。对于局部进展期肺癌患者而言，由于肿瘤局部侵犯，手术的难度和挑战增加，常需扩大切除范围以达到有效切除[17]。 由于机器人系统可以实现肺门结构的精细解剖、纵膈淋巴结完整清扫，并可精细剥离附着在其他重要结构的肿瘤，因此有观点认为机器人手术系统在某些复杂的局部进展期肿瘤中可以更加彻底地进行切除。 并且有研究显示，对于某些具有良好预后因素的局部进展期肺癌患者，如纵膈淋巴结转移较为有限、对诱导疗法有反应和无严重合并症，微创手术如机器人辅助手术具有更好的应用价值[18]。

某研究回顾了2010—2014 年期间美国国家癌症数据库（national cancer data base, NCDB）接受胸腺切除的所有年龄>18 岁的病例资料，在机器人手术组、胸腔镜手术组以及开放手术组间对比发现，非R0 切除比例、淋巴结清扫、30 d 再入院率以及30 d 或90 d 病死率方面差异无统计学意义（P>0.05），但是机器人手术组中转开胸比例要低于胸腔镜手术组，并且与开放手术组相比住院时间可能更短[19]。

2 机器人辅助胸外科切除手术编码应用及案例分析

2.1 机器人辅助食管癌切除的手术编码

2.1.1 食管癌应用机器人胸腹腔镜三切口手术 手术主要步骤：患者取左侧90°卧位，常规消毒，铺巾。 于右胸腋后线第6 肋间作一0.8 cm 切口作为进镜孔，逐层进胸，置入机器人腔镜探查。 于右胸腋中线第3 肋间、腋后线第9 肋间作0.8 cm 长的切口分别作为机器人1 臂、2 臂操作孔，右胸腋中线第5 肋间作一1.2 cm 切口作为辅助操作孔。 电钩及超声刀打开纵隔胸膜并游离食管，HARM-LOCK 结扎、切断奇静脉弓，游离食管，上至胸顶，下至食管裂孔，及肿物侵至外膜，整块切除肿瘤。 进一步清扫左右喉返神经旁、隆突下、上中下食管旁及膈上淋巴结，查无活动性出血及乳糜渗出逐层关闭胸部各孔。 取仰卧位，常规消毒、铺巾。 于左颈胸锁乳突肌前作4 cm 长斜切口，游离颈段食管并于颈部切口断食管。 于左侧脐旁作一0.8 cm 切口作为机器人进镜孔。 左、右肋缘下分别作0.8 cm 长的切口作为机器人1 臂、2 臂操作孔，右侧脐旁及脐与右肋缘下中点分别作一0.5 cm 及1.2 cm长的切口作为辅助操作孔。 超声刀打开小网膜，游离胃左血管，清扫胃左动脉旁淋巴结，清扫贲门旁淋巴结、软组织。 于上腹正中作一约5 cm 长的小切口，将胃及食管标本从腹部切口提出，用直线切割缝合器并更换钉仓自胃底裁去胃小弯侧部分制成管胃。 胃底固定牵引线与颈部胸腔牵引线固定，将管胃沿食管床途径提至左侧颈部切口，用圆形吻合器于左颈行食管胃后壁颈部吻合，置胃管于胃内，直线切割缝合器闭合胃残端。 距曲氏韧带30 cm 处行空肠造瘘，置入空肠造瘘管。 腹腔置入氟尿嘧啶10 支，逐层关腹。

主要手术编码：胸腔镜颈腹切口食管部分切除术42.41。附加手术编码：腹腔镜胃部分切除术43.82，胸内食管-胃颈部吻合术42.52，胸腔镜纵膈淋巴结清扫术40.59，腹腔镜腹腔淋巴结清扫术40,59，空场（营养性）造口术46.39，胸腔镜机器人援助操作17.45，腹腔镜机器人援助操作17.42。

编码要点：临床上胸腔镜食管癌三切口手术实际为胸腔镜颈胸腹三切口食管部分切除术，目前查阅国家临床版1.1 手术及操作编码库中没有该名称手术，建议添加。 此外该例机器人辅助胸腔镜下食管癌切除术，需要同时进行腹腔镜下胃部分切除伴食管胃吻合术及腹腔镜腹腔淋巴结清扫术，因此涉及达芬奇机器人援助操作的附加编码应同时编胸腔镜机器人援助操作17.45 及腹腔镜机器人援助操作17.42。

2.1.2 食管癌应用机器人胸腹腔镜两切口手术 手术主要步骤及处理：麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。 于左侧脐旁2 cm 处作一1.2 cm 切口作为机器人进镜孔，进镜探查：腹腔无腹水，肝脏无结节，腹腔未见明显肿大淋巴结，食管下段及贲门处可见肿物，大小约3 cm×2 cm×2 cm，质硬，未侵出浆膜。分别于左肋缘下、右侧腹壁行0.8 cm 切口作为机器人操作孔， 另于右侧脐旁及右侧肋缘下行0.5 cm 及1.2 cm 小切口作为辅助操作孔，超声刀打开小网膜， 游离胃左血管，清扫肝动脉旁、 胃左动脉旁及脾动脉旁淋巴结，HARM-LOCK 双重夹闭胃左血管，超声刀切断；超声刀打开胃结肠韧带，保留胃网膜右血管弓；清扫贲门旁淋巴结、软组织，游离膈脚，扩大膈肌裂孔，将贲门、食管下段完全游离，与胸腔贯通。 于上腹正中作一约10 cm 长的切口，于膈下肿瘤上缘切断食管，将肿瘤及胃标本从腹部切口提出，博朗森斯75 直线切割缝合器裁去胃小弯及周围组织，制成管状胃，浆肌层包埋。 将管胃与食管下段缝合固定。 距曲氏韧带30 cm 处置入华瑞空肠造瘘管，造瘦管于左侧腹壁引出并固定。 膜腔置入止血纱布，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误，逐层关腹。 取左侧卧位，常规消毒，铺巾。 沿第5 肋间行右胸后外侧小切口，逐层进胸，探查：胸腔无胸水，胸膜无粘连，未及明显肿物。 电钩打开纵隔胸膜并游离食管，上至奇静脉弓下水平，清扫中、下段食管旁及隆突下淋巴结。 于奇静脉弓下断食管，并置入康迪24 圆形吻合器钉砧，将管胃拉入胸腔，于奇静脉弓下行食管胃圆形吻合，45 弧形切割缝合器管壁管胃残端，并予以包埋。 查体无活动性出血，清点纱布、器械无误，腋中线第9 肋间置胸引管一根，逐层关胸。

主要手术编码：胸腔镜食管部分切除术42.41。 附加手术编码：腹腔镜胃部分切除术43.82，胸内食管-胃吻合术42.52，胸腔镜纵膈淋巴结清扫术40.59，腹腔镜腹腔淋巴结清扫术40,59，空场（营养性）造口术46.39，胸腔镜机器人援助操作17.45，腹腔镜机器人援助操作17.42。

编码要点：该例为胸腔镜食管癌两切口手术，实际为胸腔镜胸腹两切口食管部分切除术（区别于胸腹联合切口食管部分切除术），目前查阅国家临床版1.1 手术及操作编码库中没有该名称手术，建议添加。主要手术可选择胸腔镜食管部分切除术42.41。 此外机器人辅助胸腔镜下食管癌切除术，需要同时进行腹腔镜下胃部分切除伴食管胃吻合术及腹腔镜腹腔淋巴结清扫术，因此涉及达芬奇机器人援助操作的附加编码应同时编胸腔镜机器人援助操作17.45 及腹腔镜机器人援助操作17.42。

2.2 机器人辅助食管平滑肌瘤剥除术的手术编码

手术主要步骤：麻醉满意后，患者取左侧前倾俯卧位，常规消毒，铺巾。于右胸腋后线第6 肋间作一2 cm切口作为进镜孔，逐层进胸，置入腔镜探查：胸腔无胸水，胸膜无粘连，肿瘤位于食管胸上段，奇静脉弓上水平，肿物长约4 cm，质硬，考虑平滑肌瘤。 于右胸腋中线第3 肋间、肩胛线第9 肋间作1 cm 长的切口分别作为机器人1 臂、2 臂操作孔，右脑腋中线第7 肋间作一2 cm切口作为辅助孔。 电钩打食管肌层、分离钳分离食管肌层肿物，大小约4×2 cm，不规则型，界清，故给予整块游离并送病理。 胃管打气未见食管黏膜破裂，食管肌层给予美外倒刺线连续缝合。 见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，腋后线第9 肋间戳孔置胸引管一根，缝合右胸其他3 个戳孔。

主要手术编码：胸腔镜食管病损切除术42.33，附加手术编码：胸腔镜机器人援助操作17.45。

编码要点：手术记录中描述置入达芬奇胸腔镜机器人器械，则附加手术编码中可编胸腔镜机器人援助操作17.45。

2.3 机器人辅助肺癌肺叶切除术的手术编码

以右下肺癌应用机器人辅助胸腔镜下右下肺切除术为例。

主要手术步骤：麻醉满意后，患者取左侧90°卧位，碘伏消毒两遍，铺巾展单。右腋中线第8 肋间逐层切开皮肤、皮下、肌肉，作为观察孔置入达芬奇镜头观察，肺裂发育一般，腋后线第8 肋间逐层切开皮肤、皮下、肌肉作为第一臂操作，自腋前线第肋间作为第二臂操作孔，第1 臂外侧肩胛下角线第8 肋间作为第三壁操作孔，自观察孔与2 臂之间近肋弓第肋间作为辅助操作孔，自辅助孔置入器械，决定行右下肺切除+区域淋巴结清扫术。以达芬奇机器人器械游离下肺韧带， 清扫区淋巴结组织。环形剪开纵隔胸膜，清扫10 区淋巴结，打开肺裂后，清扫11 区淋巴结，色黑，游离出肺动脉干下叶背段及基底段分支，以ENDO-GA 闭合后切断，游离出下叶支气管，清扫周围12 区淋巴结组织，以ENDO-GA 予以切割闭合。游离出右肺下叶静脉，以ENDO-GA 内镜血管切割缝合器切断静脉。移去标本，肿物肉眼残端阴性。探查上纵膈清扫2、3、4 区淋巴结组织，色黑质韧，探查隆实下，清扫淋巴结组织，色黑质韧。 胸腔内确切止血，水试验残端无漏气。 置胸引管1 根，清点器械纱布无误，关闭胸腔。

主要手术编码：胸腔镜下肺叶切除术32.41。 附加手术编码：胸腔镜纵膈淋巴结清扫术40.59，胸腔镜机器人援助操作17.45。

编码要点：该例为机器人4 孔法（3 臂+1 辅助孔），能够涵盖几乎所有的肺部手术， 术中无需更换手术器械，能够尽可能减少器械等耗费的时间，最大限度的发挥台上助手的能力，手术记录中描述置入达芬奇胸腔镜机器人器械，则附加手术编码中可编胸腔镜机器人援助操作17.45。

2.4 机器人辅助肺癌肺节段切除术的手术编码

手术主要步骤：麻醉满意后，患者取左侧90°卧位，碘伏消毒两遍，铺巾展单。右侧腋中线第8 肋间逐层切开皮肤、皮下、肌肉，作为观察孔置入达芬奇镜头观察，肺裂发育可，近锁中线第5 肋间逐层切开皮肤、皮下、肌肉作为第一臂操作孔，自肩胛下线第8 肋间作为第二臂操作孔。 在镜头孔与第二臂操作孔之间做一约3 cm 切口作为辅助孔，发现肺与胸壁无粘连，肺裂可，肿物位于上叶尖前段，大小约1.5 cm×1 cm×1 cm，表面胸膜略有皱缩，临床考虑肺癌可能性较大，逐决定行机器人辅助下右肺上叶尖前段切除术+区域淋巴结清扫术。 自操作孔分别置入器械，环形剪开纵隔胸膜，清扫10 区淋巴结，游离出上叶尖前段静脉， 以内镜血管切割缝合器切断。分离肺裂，清扫11、12 区淋巴结，以内镜切割缝合器将肺裂打开。 游离出上叶尖前段动脉分支，以内镜血管切割缝合器切断。游离出上叶尖前段支气管，以內镜切割缝合器予以切割缝合。 沿解剖学边界完整切除右肺上叶尖前段，移去标本。清扫2、3、4、7、8 区淋巴结。打开下肺韧带，清扫9 区淋巴结。 胸腔內确切止血，水试验残端无漏气，置胸引管1 根，清点器械紗布无误，关闭胸腔。

主要手术编码：胸腔镜肺叶节段切除术32.30，附加手术编码：胸腔镜纵膈淋巴结清扫术40.59，胸腔镜机器人援助操作17.45。

编码要点：该例为机器人3 孔法（2 臂+1 辅助孔），术中描述置入达芬奇胸腔镜机器人器械，则附加手术编码中可编胸腔镜机器人援助操作17.45。

2.5 机器人辅助肺的其他良性病变楔形切除术的手术编码

手术主要步骤：麻碎满意后，患者取左侧0°卧位，碘伏消毒两遍，铺巾展单。右侧腋中线第7 肋间逐层切开皮肤、皮下、肌肉，作为观察孔置入达芬奇镜头观察，肺裂发育可，肿物位于右肺上叶，大小约3 cm×2 cm×2 cm，质硬，表面胸膜无皱缩，肿物部分与纵隔胸膜粘连。 近锁中线第5 肋间逐层切开皮肤、皮下、肌肉作为第一臂操作孔，自肩脚下线第5 肋间作为第二臂操作孔。 在镜头孔与第一臂操作孔之间做一约3 cm 切口作为辅助孔，达芬奇机器人器械解离粘连，自辅助孔置入器械，以内镜切割缝合器沿肿物边缘2 cm 楔形切除上叶肿物，送检冰冻病理回报：（右上肺）考虑炎性增生性病变。 胸腔内确切止血，水试金残端无漏气，覆盖止血纱布。 置胸引管根，清点器械纱布无误，关闭胸腔。

主要手术编码：胸腔镜下肺楔形切除术32.20，附加手术编码：胸腔镜机器人援助操作17.45。

编码要点：手术记录中描述行置入达芬奇胸腔镜机器人行楔形切除肺上叶肿物，因此主要手术编码胸腔镜下肺楔形切除术；胸腔镜机器人援助操作作为附加编码。

2.6 机器人辅助纵膈肿瘤（尤其是胸腺上皮肿瘤）的手术编码

手术主要步骤：麻醉满意后,患者取平卧位。 右侧抬高15°碘伏消毒两遍， 铺巾展单。 右腋前线第5 肋间逐层切开皮肤、皮下、肌肉，作为观察孔置入达芬奇镜头观察，肿物位于右前纵隔，大小约5 cm×5 cm×4 cm，质硬，侵及右肺上叶，近锁骨中线第2 肋间逐层切开皮肤、皮下、肌肉作为第一臂操作孔，自锁中线第7 肋间作为第二臂操作孔。 剑突下作为辅助操作孔，置入器械后，以达芬奇机器人器械游离解离粘连，锐性解离纵隔肿物，与包粘连紧密，打开心包，包膜外细致解离，锁扣闭合滋养血管，楔形切除侵及右肺上叶，及部分心包，完整切除肿物，清扫肺门及4 区肿大淋巴结，淋巴结明显肿大质韧，胸腔内确切止血，水试验残端无漏气。 置胸引管1 根，清点器械纱布无误，关闭胸腔。

主要手术编码：胸腔镜下纵膈病损切除术34.3。 附加手术编码：胸腔镜下肺楔形切除术32.20，胸腔镜纵膈淋巴结清扫术40.59，胸腔镜机器人援助操作17.45。

编码要点：阅读手术记录，该例为纵膈肿瘤，瘤体侵及右肺上叶，除了主要手术胸腔镜下纵膈病损切除外，还做了肺楔形切除，临床医师往往容易漏编胸腔镜下肺楔形切除术，应引起注意。手术记录中描述置入达芬奇胸腔镜机器人器械，则附加手术编码中可编胸腔镜机器人援助操作17.45。

3 如何适应胸外科机器人援助操作手术编码的不断拓展

目前国内普胸外科应用达芬奇机器人手术系统可以完成的手术术式包括：前后纵膈肿瘤切除术（囊性及实性肿瘤）、全胸腺切除及前纵膈脂肪清除术、膈肌裂孔修补术、贲门肌层切开术、食管壁内囊肿切除及食管粘膜缝合修补术、食管癌根治术、肺大泡切除术、肺段切除术、肺内病变的楔形切除术或肺癌肺叶切除术、淋巴结清扫术等[20]。 由于胸外科机器人援助手术术式种类繁多且复杂，目前我院应用的疾病分类与代码国家临床版1.1所罗列的诊疗项目并不能完全满足该类编码的需要[21]。如食管癌三切口手术只有开放性三切口手术名称代码，缺少胸腹腔镜食管三切口手术代码；食管癌两切口手术只有胸腹联合切口食管部分切除，缺少胸腹腔镜食管两切口手术代码，而胸腹联合切口与两切口的开胸方式完全不同。 建议扩展相应手术名称代码。

随着胸外科应用机器人援助操作手术适应症的不断扩展，更加考验编码员的编码知识及临床医学知识的掌握程度，在对机器人援助操作手术进行编码时，要求临床医师及编码员在充分掌握国际疾病分类ICD-10和手术操作ICD-9-CM-3 的编码原则基础上，在不断变化的手术术式构成中准确地区分手术部位以及手术入路和步骤，以实现高精准、全覆盖的编码要求，不断适应新的手术变革，及时更新和完善知识储备，提高编码准确性。 为各级医疗数据以及DRGs 绩效及付费提供重要来源，同时，疾病与手术编码分类也应该随着临床技术的发展不断更新，为医院的信息化管理和DRGs 大数据的开发应用提供更有价值的信息数据。