妇幼保健院内部控制体系优化对策探讨

严惠婷，吴传安

广东省深圳市龙华区妇幼保健院，广东深圳 518110

妇幼保健院是为妇女及儿童提供医疗、卫生保健及健康教育的医疗卫生事业单位，是我国医疗卫生体系中的重要组成部份，不以营利为目的，最主要的资金来源是政府财政拨款。 但是一直以来我国很多公立医院存在财政支持力度不足的情况，还会受到计划经济体制的影响，在经营过程中时常发生财政资金不足现象，这些对妇幼保健院的可持续发展均存在一定负面影响。 因此，我国的 “以药养医” 现象也频发。 此后，随着我国新医改的不断推行，政策性医药的价格也在不断调整，也受到医保回款、民营医院竞争等外部风险的影响。 如何强化妇幼保健院内控制度，完善内部各种控制体系，建立适应新形势发展，有效促进妇幼保健院发展的内控体系，是妇幼保健院可持续发展的根本前提。

1 相关概念界定

1.1 内部控制概念

一直以来，内部控制体系涉及的领域以及范围十分广阔，至今也未得到较为明确的概念界定。 目前，内部控制定义中最具代表性的则是COSO 报告，此报告最初起源于美国，也被称做是内部控制整合框架，该报告最核心的理念就是内部控制制度受到管理层、董事会以及工作人员的深度影响，可为企业在发展过程中的财务报告可靠性、经营效果以及法规遵循性等方面提供十分有利的保证，是整个企业运营过程中最核心的环节。该报告还认为，内部控制制度可以促进企业高效运行，使财务部门出具的财务报告更加具备真实性以及有效性，可有效降低企业在运营过程中面临的经营风险，使企业能够自觉遵循相关的法律法规。

1.2 医院内部控制概念

医院内部控制可以从静态与动态两大层面去进行分析：①从静态角度分析，医院内部控制制度主要是为了规范各项经济业务动向而创建的内部有效管理系统，该系统最主要的内容包括风险评估、 缓解控制环节、控制活动以及信息沟通监督等。 换句话说，医院内部控制系统主要体现在内部各种管理制度以及落实制度所需的各种程序上。 ②从动态角度分析，医院内部控制最主要的目的就是能够实现最终的控制目标，借助制度实施措施、实施方案以及执行程序，开展对医院整体经营活动的有效控制。总的来说，内部控制最主要的特征就是可以不断优化、循环往复，医院在自我发展的过程中也能通过有效的内部控制体系开展自我监督、自我评价，及时发现自身存在的不足， 并提出具有针对性的改进措施，及时进行调整，使各项措施、制度以及程序都能够得到优化，能够适应全新形势，在医院各种经济活动中能够起到十分显著的风险防控作用，促进医院健康稳定发展。

1.3 研究意义

随着我国医改的不断深入，医疗卫生体系的整体目标为：从宏观层面创建政府治理制度、从中观层面创建法人治理机制、从微观层面创建与医院特点互相吻合的内部管理制度，使决策环节、监督环节以及执行环节都能做到互相监督但又互相促进，成为一种互相调节的治理模式。上文提到的中观层面主要是起源于公司治理，意思是公司所有者一定要对经营者进行监督，使所有者利益能够实现最大化。对于内部控制来说，最主要的原则就是要以制衡性为主，使监督权、决策权以及执行权都能互相融合，使内部各项工作能够横向上，由互相独立的部门人员共同完成；但是又能做到纵向上，使内部上下级人员都能做到互相监督，彼此约束。 由此可以看出法人治理结构是医院开展内部管理制度、提升内控有效性的基础条件。 但是就目前的实际情况来看，大部分的妇幼保健院仍然把工作重心集中于科研以及临床医疗层面，对内部的管理体系不重视，也缺乏深入研究运营管理的精神，导致妇幼保健院在实际运营中，面临运行效率低下、资源浪费现象严重的情况。

目前大部分妇幼保健院的内部控制体系还处于不够完善的状况，内部风险管理意识较为薄弱，也缺乏十分健全的内控体系，对应的各项制度也不够完善。 比如，缺乏科学的问责机制以及监督机制。 因此，内部的控制有效性也无法得到有效体现，加之部分制度存在一定缺失，导致员工无法真正参与到医院的各项制度建设以及执行环节当中，内控制度缺乏足够的群众基础。 因此，我国妇幼保健院一定要认识到内部控制制度建设和改进的重要性，不断完善自身的内控体系，促进医改顺利落地实施的同时，也能让医院自身在医改浪潮中获得稳定发展，稳步前进。

2 医院内控建设和企业内控建设的区别与联系

单从内部控制角度来说， 不管是企业内部控制建设，还是医院内部控制建设，都需要创建一套行之有效的控制体制，对内部运营的各种活动风险进行准确评估和有效防控，使各项业务可以实现各自的控制目标。但是与企业内部控制建设不同，妇幼保健院的内部控制针对的是有规范标准可准备量化的内部各项经济活动，最主要的控制目标也是要让内部的各种经济活动能在合理合规的基础上被支配，保证资产安全，使各项财务信息能够完整有效。 其中还包括了对各种舞弊行为进行有效预防，提升妇幼的运营效率以及经营效果。此外，与企业面临的风险不同，妇幼保健院的经济活动风险受到控制体制措施以及机制影响，要根据医院的实际特点开展设计。

2.1 医院经济活动控制目标

医院内部控制建设的最主要起点就是设置控制目标。 对于内部的固定资产管理、预算业务、收支业务、采购业务、科研经费成本核算以及合同管理等各项业务，一定要准确清晰地了解各项业务需要达到的规范标准，才能在此基础上设置具有针对性的控制措施。

2.2 医院经济活动的主要风险

与企业风险不同，医院内部的经济活动面临的主要风险包括成本管控、资金使用信息、信息技术、资产管理以及舞弊、廉洁、政治违法等，需要从业务层面、单位层面对医院涉及的各种活动风险进行有效识别以及评估。其中，影响医院目标实现的不确定因素包括经济活动风险，在对各项经济活动风险进行识别的同时，也要积极对其进行管控，这样才能保证医院的控制目标顺利实现。

2.3 医院经济活动控制机制

医院控制机制是为了使各项经济活动顺利实施，而制定的控制目标是在对经济活动进行风险管控时创建的管控机制，主要包括预算编制与执行、采购合同管理等，还包括执行程序、管理制度以及具体措施在内的各种管控机制。总的来说，医院内部控制的核心在于控制机制建设，医院内部如果具备一套行之有效的内部控制机制，将能有效提升医院经济活动的风险管控能力，使医院的各项经济活动目标得到顺利实现。

3 妇幼保健院内部控制存在的问题

3.1 内部控制制度问题

①缺乏完善的内部监督体制。 由于受到事业单位性质的影响，妇幼保健院的财务管理也会受到财政、政府以及审计等各行政主管部门的影响，其对应的监管力量十分分散。 加之内部的控制制度不够完善，由于财务部门与内部审计属于隶属关系，两者并不具备独立性，因此内部审计也无法在医院内部充分发挥自身独特的监管效果。 ②财务管理制度不够完善。 对于妇幼保健院内部控制工作来说，财务管理是最重要的环节，不管是资金来源还是资金分配， 都与财务管理有着重大关系。 但是就实际情况来看，医院在财务管理中仍然存在较多的薄弱点以及空白点，无法充分掌握医院的各种财务问题，在日常财务管理过程中也仅仅只是开展财务报账、核算以及预算等工作，导致妇幼内部控制制度出现较为严重的滞后情况，各项预算工作也无法得到进一步落实；还有部分妇幼保健院没有结合现代信息技术开展对应的财务管理工作，导致财务管理工作效率不够理想。

3.2 财务会计内控问题

①妇幼保健院的财务工作人员综合素质不足。 由于财务工作涉及的内容十分复杂，如果只是单纯的核算、预算以及报账等工作，将无法满足医院的实际发展需求。加之我国的医疗卫生财务会计规范、制度在密集更新阶段，其更新速度较快，变动性也较大，会计人员一定要做好随时学习的准备，要具备足够的学习能力以及强烈的责任心，才能让财务会计的内部控制制度与医院的发展需求互相吻合。 ②医疗服务以及药品定价等政策因素影响。 新医改在不断推行，但是与之而来的则是药价以及医疗服务受到政策影响，部分医院提供的医疗服务以及药品定价都出现不够科学、不够合理的情况，阻碍了医院的进一步发展。 ③妇幼保健院的单位属性，在实际管理时比较依赖政府部门，加之妇幼本身的财政主要也来自政府拨款，因此这种过度依赖政府的现象也会让医院在实际运行时缺乏足够的成本意识，这种现象也无法促进企业在市场竞争中长远发展。

3.3 内部控制财务风险问题

首先，内部筹资融资风险。 随着我国医疗的不断深入，妇幼保健院需要的资金量也在与日俱增。 目前，大部分的妇幼保健院资金来源主要分成财政拨款与自发筹资两大部分，但是医院在实际发展过程中也会受到国家资金补助政策的影响，导致现有的资金无法满足自身购买设备以及扩建改造等实际需求。 新医改政策中也取消了药品、耗材等加成，使医院发展面临紧张的资金缺口。因此部分地区的妇幼保健院也开展了另一种筹资途径就是银行信贷融资，导致医院在发展时容易过度依赖银行， 大部分的医院也会存在不同程度的资金流问题，不管是长期负债还是短期负债，医院发生的财务资金风险都在不断增加。在医保政策不断推广的过程中，医保回款也是当代医院发展时必须面临的主要问题。 当患者在选择医疗就诊时，他们只需缴纳部分现金，医院则需要定期对医保回款进行清算，如果不及时清算，也会出现较为严重的财务资金风险。

3.4 管理人员缺乏内部控制意识

我国妇幼保健院都是由政府设立的，但是随着市场改革的不断深入，很多地区的妇幼保健院也有当地的民营妇幼医疗机构补充，也参与到了激烈的市场竞争中，这种现象也导致部分仍处于公立性质的妇幼保健院获得的政府支持减少。 因此妇幼保健院在实际运营时一定要强化自身的医疗技术，意识到经济利益对自身发展的重要性，强化自身的内部控制工作。 但是就目前的实际情况来看，仍有部分管理者认为，医院内部控制工作是一项无关痛痒的事情， 不仅会对医院的工作开展带来约束，还会对自身的财务管理造成负担。

3.5 相关人员的专业素质有待提升

妇幼保健院在开展内控工作时，财务工作是最重要的一个组成部分。 因此，妇幼保健院要想做好这部分工作，一定要引导全体人员加入其中，共同努力。 其中，员工当中最具影响力的群体则是财务工作人员，要让医院内部的财务工作给医院发展带来积极影响，内部财务人员一定要不断提升自身专业素养。 但是就现阶段的妇幼保健院财务人员素质来看，目前妇幼财务人员存在的较为普遍的问题之一就是专业能力较弱，具体表现可以从以下几方面分析：①妇幼保健院在对自身财务人员进行选拔时，标准不够明确，过多关注财务人员的核算能力，但是对其他能力的关注程度较低。 这种现象就导致医院在开展内部控制工作时，无法得到全面发展。 ②大部分的妇幼保健院并没有定期开展对财务人员专业素养的培训工作，也没有创建科学的职业规划以及培训计划；在培训时也普遍存在较为明显的问题，就是也缺乏一定的培训机制，这些因素都是导致妇幼保健院工作人员素质不高的主要原因。

4 妇幼保健院内部控制体系优化对策

4.1 加强内部控制制度建设

①落实信息公开制，把各项运行机制以及经营决策向内部职工以及社会公众公开，使其都能加入到内外部审计监督环节当中，使信息能够实现透明化，避免发生腐败现象。 但在此过程中一定要强化信息的保护工作，用严密的现代信息技术对各项软件以及信息进行加密处理，不能让内部核心信息出现泄露情况。 ②把财务审批制度引入到集体表决制度，改善传统的审批集中制度，使财务审批能够实现分级管理，领导负责制，使审批过程留痕、审批结果能够记录在册，促进内部审批制度更加完善。 ③把预算体系与内部控制体系互相融合，充分落实全口径预算，杜绝预算外资金的产生，严肃预算执行的刚性，盘活资金运用。④在开展财务内控制度时，一定要结合不相容职务控制制度，针对责任与岗位，结合具体的性质以及职务特点，开展科学合理的分配工作，分离各项具有利害关系的职务，不能出现权力集中化的现象。结合上述多途径的方式，使妇幼保健院内部的财务控制制度更加完善。

4.2 财务会计内部控制措施

①提升财务人员综合素质。 时代在不断发展，财务人员一定要提升自身素质，这是影响财务内控质量最核心的因素。 妇幼保健院做招聘人才时，一定要注意人才的综合素质，定期对其进行考核培训，提升专业水准以及综合素质。 ②要完善内部的人力资源分配，在分配对应的人力资源时，一定要以考核结果、职称及实际工作能力作为评定标准，使财务内控制度能够更加完善。③梳理完善医院物价管理系统。 完善医院定价系统，新医改在不断实施。 当下医院无法避免的问题之一就是调整定价系统，医院要结合自身发展情况、药品成本对对应的药品、医疗服务体系进行完善，一定要清楚知道药品的最高限价。 在明确医院整体业务收入的基础上，提升医院的各项医疗技术、医疗劳务收费标准等；充分利用院内的各项资源，提升服务质量，使医院能够获得更加有益收入。④全面开展成本核算及控制，重视成本管理。作为非盈利性机构，妇幼保健院一定要更加重视自身的成本管理，强化设备成本、材料成本以及药品成本等各项资源的控制工作；合理使用各项医疗资源，使成本监控体系能够与医院的特点互相吻合，提升资金利用率。 此外，医院内部还要强化各项管理费用、开支等控制工作，做好内部资产清查工作，让内部的各项医疗资源能在更加合理的控制制度下得到最大化使用。

4.3 提高财务风险管控

①严格执行各级财务管理规定，严控非政府融资行为。 强化医院融资贷款项目的合理性，要从宏观角度对各项融资项目进行管理，加大市场资源的监督力度，避免发生公益性方向偏离或者是盲目举债等情况，降低市场融资风险。 ②加强审计对于内控执行的监督。 医院要把内部控制与各项审计工作互相结合，对于财务风险管理来说，要从内部控制与外部审计两大层面入手，使外部审计能够更加独立公正，能够真实反映医院的各项财务数据，并依法进行审计。 而外部审计则可以通过强制性的审计方法，充分发挥自身的监督作用，弥补内部控制存在各种不足，及时发现医院财务管理存在的各项不合理、不合法的行为，及时采取剔除措施，使医院能够健康全面运行。 完善的审计体系主要包括经济责任审计、管理审计以及财务审计等，通过强有力的外部审计提升医院内部的控制水准；而完善的内部控制制度也能进一步促进财务内部管理水平的有效提升。 此外，妇幼保健院还要正确处理外部审计与内部审计之间的关系，充分发挥医院内部控制作用，使医院内部的各项审计职能都能得到充分发挥，通过外部审计发现内部审计存在的不足并进行改进。

4.4 重视提升管理人员的内部控制意识

在二胎政策不断开放的背景下，妇幼保健院也迎来了全新发展机遇，规模也在不断增大。内部机构变得越加复杂，这种现象也让医院管理难度日渐提升。 因此，要想最大限度地保证医院内部管理效果，医院一定要积极开展内部控制工作，这对于妇幼保健院的长远发展有着十分深远的影响。 鉴于此，妇幼保健院内部管理人员一定要深刻意识到内部控制制度建设的重要性，利用更加完善的控制体系，促进妇幼保健院实现自身战略目标。 在开展具体工作时，管理者一定要结合医院的特点，对各项资源进行合理配置，主要从人力、财力以及物力三大层面对内部控制体系进行完善，防止建设过程中出现漏环。 此外，管理人员还要强化培训力度，提升全体人员的内控意识， 特别是要加大对财务人员的管理培训力度，充分激发财务人员的工作热情，使其能够积极主动参与自身工作。

4.5 严格药品及库存物资等存货管理控制制度

医院物资主要包括医疗物资、药品以及其他物资等。但是由于医用耗材以及药品存在较为特殊的性质，医院在对其进行准入、采购、保管以及使用等环节，都要严格根据相关标准，这样才能最大限度保证医疗质量，为患者提供更加安全舒心的服务。 首先，妇幼保健院一定要实施更加精细化的药品以及物资管理，降低医院成本核算，使医院能够更加高效运行。 其次，妇幼保健院还要强化物资采购以及药品管理等各项环节管理工作，加大采购管理、审批制度等管控力度，实施药品以及库存物资缺损、失效以及报废等制度，严格执行追查制度。

5 结语

综上所述，我国妇幼保健院内部控制制度存在的问题主要包括内部控制制度建设、财务会计控制制度执行、管理风险控制问题等，对妇幼保健院内部控制情况进行讨论，涉及的观点仍然存在一定局限。不同地区的妇幼保健院在实际发展时，都会存在时间以及空间方面的差异，因此妇幼保健院在开展内控控制管理时一定不断做出动态化调整，让内部控制工作能够做到与时俱进、贴合业务开展，有力促进医院健康可持续发展。