乳腺癌个体化治疗的应用进展

曲鑫

天津市第四中心医院乳腺甲状腺外科 （天津 300140）

乳腺癌是我国女性人群中较为常见且多发的恶性肿瘤疾病，也是导致女性死亡的危险因素之一[1]。目前，乳腺癌的发病机制尚未被完全明确，但可以肯定的是该病的发生与激素作用、月经婚育史、家族遗传史等因素密切相关。近年来，乳腺癌的发病逐渐趋于年轻化，且患者的肿瘤体积较大、组织学分级较高，这些临床特点显著增加了治疗难度，致使医疗领域中对其的研究力度不断加大。此外，随着我国医疗技术的发展与成熟，患者对临床疗效与预后质量也提出了更高的要求，因此，只有为乳腺癌患者制定个体化的治疗方案，才能够促进疗效的提高，实现患者的预期目标。现基于乳腺癌患者的临床与病理特点，将乳腺癌个体化治疗的应用进展综述如下。

1 乳腺癌患者的临床与病理特点

高欣然和张喜平[2]的研究报道，年轻乳腺癌患者的病理特点主要表现为组织学分级高、肿瘤体积大、淋巴结阳性比例高等，且患者在初诊时多见复发转移、少见远处转移。在所有年轻乳腺癌患者中，多个病灶患者的占比为27.00%，而淋巴结阳性患者的占比则高达50.00%，甚至部分患者触诊时肿瘤体积大，加之出现了腋窝淋巴结转移，病理分期多为ⅡB～ⅢC 期[3]。从生物学角度分析，导管癌在年轻乳腺癌患者中的占比高达86.5%，组织学分级主要为Ⅲ级，雌激素受体为阴性患者的占比＞30%，因此，Luminal B 型、Basal-like 型三阴性、HER-2过表达型是乳腺癌患者的主要病理类型，其中，Basal-like 型三阴性属于最高危级别。从女性生理角度分析，年轻乳腺癌患者血液中内源性雌孕激素水平较高，加之卵巢功能旺盛，导致肿瘤表现出更强的侵袭性，故患者的诊疗需求具有一定特殊性，临床医护人员为患者制定治疗方案时应遵循个体化原则[4]。

2 乳腺癌患者的个体化治疗

2.1 外科治疗

目前，针对年轻乳腺癌患者，临床上多以外科治疗为主。外科治疗主要包括保乳手术、前期肿物穿刺活检术、乳腺癌改良根治术、前哨淋巴结活检术及后期乳房整形术。其中，前哨淋巴结活检术及保乳手术是最常应用的治疗方式，且前哨淋巴结活检术被医疗领域学者认为是乳腺癌外科治疗方式的二次变革，该种术式的应用有效避免了患者行腋窝淋巴结清扫术治疗[5]。因年轻乳腺癌患者的疾病特征具有侵袭性强、临床分期晚等特征，王建明等[6]认为患者行保乳手术治疗后复发率较高，但刘莹等[7]的研究报道，在早期乳腺癌患者中行保乳手术、改良根治术均可取得理想疗效，且保乳手术的临床疗效更优，并有利于降低并发症发生率及复发率。在余中国和王元正[8]的研究中，保乳组行保乳手术治疗，改良组行改良根治术治疗，结果显示，保乳组并发症发生率为14.00%，低于改良组的＜40.00%，且两组术后1年复发率、转移率及病死率比较，不存在显著差异（P＞0.05）。此外，刘宇飞等[9]的研究报道，患者行前哨淋巴结活检术治疗后，术后3年转移率与改良根治术比较，不存在显著差异（χ2=0.58，P＞0.05），且可减轻对患者身心造成的伤害，有利于日后行乳房整形术。但需注意的是，保乳手术、前哨淋巴结活检术的个体化治疗均需严格遵循手术指征，如保乳手术需满足患者肿瘤直径＜3 cm、肿瘤边缘距乳晕边缘＞2 cm 等要求，前哨淋巴结活检术需满足未触及患者腋窝淋巴结或可触及、但经过穿刺证明无腋窝淋巴结转移症状等要求。为乳腺癌患者行乳腺癌外科手术治疗，不仅实施前要进行新辅助化疗，以满足患者保乳的需求，而且术后需实施常规放射治疗，以改善疗效，为其今后的生活提供保障。

2.2 内科治疗

2.2.1 化疗

化疗、靶向治疗与内分泌治疗均是乳腺癌患者的内科治疗方式，基于乳腺癌具备的生理特征，患者在术后通常需接受化疗以保障临床疗效，尤其是肿瘤直径较大、出现淋巴结转移或有保乳意愿的患者，在术前应进行新辅助化疗。因化疗对患者的有效性及其个人的耐受性有限，目前，临床上为乳腺癌患者化疗时主要选择环磷酰胺联合紫杉类或紫杉类与蒽环的序贯方案。同时，年轻乳腺癌患者未绝经，化疗后可抑制卵巢功能，进而引发化疗诱导性闭经，激素受体阳性患者在化疗后接受内分泌治疗有利于改善预后。需注意的是，化疗诱导性闭经可能是永久性或暂时性，患者对此易产生负性情绪，在个体化治疗时应做好其心理疏导工作。

2.2.2 内分泌治疗

内分泌治疗主要包括辅助内分泌治疗和新辅助内分泌治疗两种方式，两种均是激素受体阳性乳腺癌患者的重要治疗方式。从治疗角度分析，辅助内分泌治疗是在激素受体阳性乳腺癌患者化疗后或术后进行，治疗中主要使用芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等药物。新辅助内分泌治疗则是在术前进行，虽然该治疗方式的化疗时间长于新辅助化疗，且目前尚未得到广泛应用，但在降低原发性雌激素受体阳性乳腺癌Ki67表达上，其与辅助内分泌治疗联合进行可取得一定效果。陆海炳等[10]研究报道，92例雌激素受体阳性乳腺癌患者中，56例（同步组）行新辅助同步治疗，36例（化疗组）行新辅助化疗，结果显示，同步组客观缓解率为80.36%，高于化疗组的50.00%，且同步组Ki67高表达亚组客观有效率为62.50%，高于化疗组Ki67高表达亚组的33.33%。内分泌治疗虽具有不良反应少、停药后易恢复等优点，但疗程较长，患者需保持良好依从性，并且定期与医师联系，以便获得更多指导。

2.2.3 靶向治疗

在分子生物学研究不断深入的背景下，靶向药物因具有不良反应少、特异性强等特点开始在临床上得到广泛应用，其有利于提高原癌基因人类表皮生长因子受体2（human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2）阳性乳腺癌患者的预后质量，使患者的无病生存时间得以延长。目前，CDK4/6抑制剂、抗HER-2抑制剂与聚腺苷二磷酸核糖聚酶抑制剂等均是临床常用的靶向药物。抗HER-2抑制剂是主要用于治疗乳腺癌患者的药物，包括帕妥珠单抗与曲妥珠单抗，前者是以HER-2胞外结构域Ⅳ为作用位点，通过阻断HER-2的解聚对乳腺癌的生长作用进行抑制[11]；后者则是在HER-2胞外结构域Ⅱ发挥作用，以此对HER-2、HER-1、HER-3与HER-4的异源二聚体或HER-2同源二聚体进行靶向特异性抑制，有效阻断HER-2的解聚，促使乳腺癌细胞无法持续生长。由于曲妥珠单抗、帕妥珠单抗均可发挥阻断HER-2受体激活的作用，部分学者认为在术前新辅助化疗、术后靶向治疗中应用曲妥珠单抗或帕妥珠单抗均可为患者病情的改善提供帮助。在衡园[12]的研究中，将60例HER-2阳性乳腺癌患者分为两组，对照组接受多西他赛、EC 序贯紫杉醇、紫杉醇脂质体化疗，观察组在对照组基础上接受曲妥珠单抗治疗，结果显示，观察组癌胚抗原值为8.99±1.11 ng/ml，低于对照组的13.44±1.16 ng/ml，表明曲妥珠单抗静脉给药后能够附着于HER-2中，有效抑制癌细胞的分裂、生长。但曲妥珠单抗易损伤心肌组织，在乳腺癌患者个体化治疗时中需严密监测患者的心功能，以提高治疗安全性。

2.3 放射治疗

在各期乳腺癌患者的治疗过程中，放射治疗始终占据重要的地位，其可作为术前、术中与术后的辅助治疗手段。同时，Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手术治疗后，需接受放射治疗，一方面是确保达到保乳的目的，另一方面则是尽可能避免局部复发，减轻术后转移的发生风险。在高祀岩[13]的研究中，两组均接受保乳手术治疗，术后对照组行单一放射治疗，而研究组行联合放射治疗，结果显示，对照组与研究组术后1年无瘤生存率分别为96.55%、98.28%，表明保乳手术后实施放射治疗可取得理想效果。但放射治疗可对患者胸壁皮肤外观造成影响，腋窝放射治疗甚至会增加淋巴水肿发生率，在乳腺癌患者个体化治疗过程中，应充分考虑患者年龄、身体与心理情况。

3 小结

乳腺癌是危害女性身心健康的常见恶性肿瘤疾病，基于患者具备的临床特征与病理特点，医护人员在为患者制定治疗计划时，需全面兼顾其身心状态，尽可能保留卵巢功能，并保证乳房的美观性、完整性。若年轻乳腺癌患者病情已到晚期，则需要根据其自身特征与晚期乳腺癌治疗原则制定出个体化治疗方案，尽可能改善患者的生命质量，延长生存时间。