有创颅内压增高监测的临床应用

王佳音，高宏志，黄金钟，邱伟智，郑锋

福建医科大学附属第二医院神经外科 （福建泉州 362000）

临床上中型颅脑损伤中约有50%会转化为颅内压增高（increased intracranial pressure，ICP）风险的脑外伤患者，需进行有创ICP 监测。重型颅脑损伤则必须进行有创ICP监测。据Zwienenberg 等[1]通过侧脑室、脑实质内、脑池内硬膜外和硬膜下光纤维导管，评价了连续同步监测ICP 的方法，监测1 h 后，侧脑室和脑实质内监测ICP 的方法可产生相对真实的ICP 记录，两者无统计学差异。事实上，许多医疗机构对于有创ICP 监测存在过度使用，甚至对颅脑CT 平扫正常的患者进行有创ICP 监测，但其可以选择镇静，或多次颅脑CT 检查用以评估脑功能，也可以使用无创ICP 监测[2]。这种现象值得引起重视，临床须严格把握有创ICP 监测适应证，防止过度医疗，避免加重患者及家属的负担。

1 有创ICP 监测争议

有研究指出，仅有43%有创ICP 监测患者符合指南中的适应证[3]。许多学者质疑有创ICP 监测的临床价值，甚至认为其或会起到负性作用，并指出通过回顾性分析有创ICP 监测，发现其无法降低并发症发生率，且其可靠性并没有随机对照试验的数据支持。甚至有些学者认为，有创ICP 监测会导致不良预后率的增加以及ICU 治疗时间的延长。

1.1 反对有创ICP 监测的证据

Cremer 等[4]收集了1996—2018年来自于两个第三方神经外科中心的686例脑外伤患者的临床资料，其中一个中心的患者是接受经有创ICP监测和脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）监测治疗，另一个中心的患者则不采用ICP 监测和CPP 监测，通过筛选得出，两个中心患者的临床治疗指标具有可比性。虽然最终两个中心患者的生存率、脑神经功能恢复、ICU 治疗时间比较，差异均无统计学意义，但作者依旧认为生存期超过伤后24 h 的脑外伤患者采用有创ICP 监测，延长了机械通气时间和存在过度医疗干预。

通过分析Cremer等[4]的试验，发现其存在不足：（1）回顾性分析的数据并不能充分证明采用有创ICP 监测的弊端，存在片面性，特别是研究对象来自不同的第三方神经外科中心，其治疗程序及方案均不同，因此，两个中心的患者是否具有可比性存在疑问。（2）最主要的不足是，采用有创ICP 监测的中心，由于考虑纳入标准为生存期超过伤后24 h，因此对于重型颅脑损伤患者并未进行有创ICP 监测，由此忽略了有创ICP 监测对于该类患者的益处，例如采用ICP 监测能早期发现因脑肿胀引起的ICP，并及时进行临床干预，利于患者恢复。虽然这样做对大部分患者仍无效，但将其排除最终处理得到的数据就会存在偏差。

Shafi 等[3]的研究数据来自1994—2018年的创伤数据库（National Trauma Data Bank，NTDB），其中纳入标准为生存期超过伤后48 h，经分析发现，采用有创ICP 监测患者的生存率较对照组下降了45%，证明了对脑外伤患者采用有创ICP 监测是不明智的。由于45%的生存率对于实验组和对照组的差别是巨大的，这让我们对这个实验的结果产生怀疑，两组是否真的具有可比性。

1.2 支持有创ICP 监测的证据

有创ICP 监测基于脑外伤的病理生理变化，大约50%脑外伤患者经CT 扫描后证实有异常，例如脑血肿、脑挫裂伤、脑水肿、中线结构移位等，最终均会演变为ICP，甚至脑疝，危及患者的生命安全[5]。颅内压持续＞20 mmHg 是致命的[6]，而进行有创ICP 监测可以早期发现ICP，并及时进行临床干预，特别是对使用镇静剂的患者，按以往的工作经验只能通过瞳孔变化或临床表现间接观察颅脑病变情况，有时再予复查颅脑CT 以明确，但是出现上述情况时通常已错过最佳治疗时期，而持续的有创ICP 监测则可解决这个问题。

颅腔存在容积代偿机制，当脑组织肿胀，脑脊液及血流就会相应减少，虽然首先是由脑脊液的分泌减少、吸收增加及排入脊髓来代偿，以取得颅内压的稳定，但是随着脑脊液代偿机制的耗竭，或由于脑外伤导致脑池、蛛网膜下腔阻塞时，机体就只能靠减少颅内血流来取得颅内压的稳定，从而造成CPP 降低，影响脑组织代谢，并使其缺血、缺氧，最终导致脑组织肿胀，ICP 异常，甚至出现脑疝，危及患者的生命安全，如此形成恶性循环，但是有创ICP 监测可以早期发现颅内压异常，并及早治疗，阻断恶性循环，促进脑功能恢复。

由于ICP 异常使CPP 降低，其存在另一个致命的继发性脑损伤，即脑梗死[7]。因此，CPP 需要一个合理的阈值范围（50～70 mmHg），＞70 mmHg 或＜50 mmHg 均不利于患者的恢复，当CPP＞70 mmHg 时，无法增加脑组织供氧，当CPP＜50 mmHg 时，会造成脑梗死。Steiner 等[8]通过有创ICP 监测，证实CPP＞70 mmHg 或＜50 mmHg 均会加重脑组织的进一步损伤。CPP＞70 mmHg 不利于脑神经功能的恢复，同时使成人呼吸窘迫综合征的发病率增加5倍。

2 有创ICP 监测的临床应用

虽然临床上无创ICP 监测技术已有初步成效，但是ICP值的真实性及无法进行连续监测的弊端仍然制约其应用。现阶段，有创ICP 监测仍是临床上较为可靠的方法，其中相对可靠、稳定的是脑室型ICP 监测装置。脑室型ICP 监测装置以往常用于神经外科，现越来越多地用于ICU，使得有创ICP 监测的使用前景更加广泛[9]。对于放置脑室型ICP 监测装置最常见的并发症是颅内血肿，但通常血肿体积较小，也仅是有CT 影像学表现，而极少引起临床症状。

3 脑室型ICP 监测装置

脑室型颅内压监测装置的优点如下：（1）可以通过导管引流脑脊液；（2）可以鞘内注射抗生素。但是传统的脑室型颅内压监测装置不能同时引流脑脊液和进行有创ICP 监测，两者仅能交替间断进行。现在新型的脑室型ICP 监测装置在脑脊液引流导管的末端装有颅内压探头，并通过极细的电纤维传导信号，可以同时进行引流脑脊液和有创ICP 监测[10]。脑室型ICP 监测装置极少出现脱出或导管阻塞，若出现导管阻塞，大部分是由于血凝块或纤维蛋白堵塞探头小孔导致。临床上出现ICP 值监测前后差别较大，应考虑出现导管脱出或导管阻塞，此时可以使用2 ml 0.9%氯化钠注射液进行冲管，关闭脑脊液引流系统，直至监测到的ICP 值稳定或颅内压波形稳定[11]，进行冲管时要特别注意无菌操作，反复操作使中枢神经系统感染有较高的发病率，同时进行脑脊液引流和有创ICP 监测会使监测到的ICP 值偏小，因为脑脊液的减少会降低颅内压。

4 ICP 值的收集

ICP 值的收集通过多参数计算机监护系统进行连续监测取平均值，或了解数值的变化趋势，通过计算机多参数的统计计算取值，尤其是关于CPP 值的获取[12]。目前，ICP值数据的收集多由护士每隔60 min 记录1次，相对计算机收集存在较大误差[13]。一些短暂的突发事件会影响瞬时的ICP 值，如呼吸道压力的增加会促使ICP 值变大；吸痰、翻身拍背、注射药品等人工操作会影响ICP 值；患者的咳嗽、呕吐也会影响ICP 值。据我院经验，应每10分钟取1次ICP值，并取多次后平均值，由此可获得相对真实的ICP 值，具体取值次数应根据患者状态及ICP 值变化趋势进行调整，暂无明确规定，以避免对患者实施不必要的诊疗操作。

有创ICP 监测时间为待患者中枢神经功能恢复后再停止。有研究表明，1/3脑外伤患者在伤后1周出现ICP 征象，甚至出现脑疝，因此，对于脑外伤患者监测时间短于1周就会存在风险[14]。若ICP 值持续24 h＜20 mmHg，则可以考虑终止有创ICP 监测，或者通过颅脑CT 检查提示颅内的占位效应已经解除，也可以考虑终止ICP 监测。但目前仍无可靠的研究数据支持有创ICP 监测时间。

许多临床干预措施无法改变脑功能的恶化趋势，主要原因是干预不及时。根据最新的共识，当ICP 值＞20 mmHg 时需进行临床干预[15]。有创ICP 监测可及时发现ICP 趋势，并及时采取相应的措施，还可避免部分侵入性的预防诊疗操作[16]。可靠的有创ICP 监测不仅可以提供药物治疗ICP 的依据，还可以提供手术治疗依据。

5 结论

有创ICP 监测，首先需要解决的是对于ICP 波形的解读，虽然现在许多监测器可以收集波形，但是如何通过波形的变化明确颅内压力变化情况以及由此可能出现的颅内病变，如颅内压波形的形态学及分析（the morphological clusterand analysis of intracranial pressure，MOCAIP）可以通过波形变化来监测颅内CPP 的变化趋势[17]，其灵敏度为93%，特异度为85%，3个波形的高峰刚好对应颅内CPP 的低值，可以较灵敏地反映ICP，但仍需进行更多的研究进一步完善[18]；其次需要考虑微创甚至无创、提高准确度以及简化操作，将适用范围变得更加广泛，如目前应用较普遍的经颅多普勒超声（transcranial doppler sonography，TCD）就是一种无创的颅内压监测设备[19]，TCD 监测所得颅内主要血管的血流情况，由计算机使用Bellner 公式转化为ICP 值[20]，但是测得的ICP值准确度有待考究，且如果进行连续监测，TCD 探头受患者活动影响，患者稍微活动便会造成ICP 值的变化，稳定性有待进一步提高，目前主要适用于轻症患者；另外，脑血氧仪可以通过外周血氧推测出脑组织的血氧浓度，再记录最小的动脉压可转化为CPP 值，无需获得ICP 值，且操作无创，对于不适合装有创ICP 监测的患者尤为适合[21]。但大多数患者血脑屏障已经破坏，导致仪器测算的脑组织血氧不准，CPP值仅能作为参考，体现CPP 的一种变化趋势。

因此，对于符合适应证的患者给予有创ICP 监测是必要的，可以通过连续的有创ICP 监测了解颅内压的变化趋势，及时进行临床干预，而且还可以监测CPP 值、脑温、脑组织氧合、脑组织代谢等多项指标，使得临床治疗更有目的性。虽然无创ICP 监测较以往已有长足发展，但自临床应用以来仍存在较多缺点，有待进一步提高。