自体富血小板血浆移植术治疗膝关节骨性关节炎临床疗效的前瞻性研究

万姗姗 刘江涛

1.锦州医科大学襄阳市第一人民医院研究生培养基地,湖北 襄阳 441000 2.湖北省襄阳市第一人民医院,湖北 襄阳 441000

引言:Introduction:研究背景：膝关节骨性关节炎是以关节软骨退变为特征的一种慢性疾病，它会影响患者的关节功能状态及日常生活质量。大约有11%的女性和7%的男性患有不同程度的膝关节骨性关节炎。[1]对大部分人口来说，它是造成疼痛、功能丧失和生活质量下降的一个重要原因。据推测，由于预期寿命的延长和肥胖人群的增加，在未来几年骨性关节炎的患病率会明显增加。[2]为了解决日渐增长的全球负担，新的治疗方式的应用至关重要。

目前还没有明确的可以根治的药物疗法，治疗旨在减轻疼痛。近年来生物学疗法得到了广泛的关注。体外研究表明，PRP可以通过刺激软骨细胞来增加其蛋白多糖和胶原的合成，经过PRP治疗后产生的修复组织表现出与正常透明软骨相似的组织学和生物力学的特征。与此同时，一些动物研究结果也表明，无论是单独使用富血小板血浆还是将富血小板血浆作为外科手术的辅助治疗材料，其对关节损伤中恢复正常透明软骨的能力都具有潜在的应用价值。

1试验目的

试验试图通过前瞻性队列研究的方式，以32例膝关节骨性关节炎患者为研究对象，进行为期24周的随访，以评估自体富血小板血浆防治早中期膝骨性关节炎的有效性和安全性。研究的最终目的是为临床应用自体富血小板血浆提供必要的理论依据和试验数据。

2 试验设计与方法 Study design and methods

2.1试验设计类型 前瞻性、自身对照、单中心临床试验。

2.2试验完成地点 中国，湖北省襄阳市，襄阳市第一人民医院关节病诊疗中心。

2.3受试者选择

2.3.1纳入标准 同时满足以下几项者可进入研究：(1)患者愿意接受自体疗法治疗且签署知情同意书；(2)年龄<85岁，常规治疗(改变生活方式、减肥、理疗、针灸、激光等)无明显效果，治疗前均行影像学检查对膝关节退行性改变程度进行评估属Kellgren-Lawrence 分级中Ⅰ级-Ⅲ级(Kellgren-Lawrence 分级：0 级 相关检查未见明显改变，属正常 X 线表现；Ⅰ级关节间隙可疑变窄,可能有骨赘；Ⅱ级有明显的骨赘,关节间隙轻度狭窄；Ⅲ级中等量骨赘,关节间隙变窄明确,软骨下骨质轻度硬化改变, 范围较小；Ⅳ级大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形)；(3)近期无口服阿司匹林等影响凝血功能或者影响正常获取富血小板血浆的药物。

2.3.2排除标准 下列任何一条为本研究排除标准：(1)相对禁忌症：痛风等关节疾病或其并发症波及膝关节者，血液病，严重心血管疾病，感染，服用免疫抑制剂，服用抗凝血剂，不符合相关献血标准；(2)绝对禁忌症：孕妇，哺乳期妇女；(3)继发性膝关节骨性关节炎(如外伤、手术等因素导致关节的软骨损坏)。

2.4干预措施 肘部待取血部位皮肤使用碘伏消毒三遍，取患者自体肘静脉血液40ml置于抗凝管中，一次离心后血液可分为三层，最底层是沉降系数最大的红细胞，最上层是上清液，交界处有一薄层，即富血小板层。第一次离心后，弃去上清液或者红细胞层，然后改变离心力再次离心，可使更多的血小板分离出来，经二次离心后得到 5ml 的 PRP。PRP治疗膝关节骨性关节炎的方式采用关节内注射，注射方法患者采取仰卧位，屈膝 90°，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处，可看到一处明显的凹陷(相当于外膝眼处)，作为穿刺点，将富血小板血浆注入，若关节腔积液较多，应尽量抽出积液再行注射。常规疗程为 3 周，每周行一次关节内注射PRP。术后密切观察患者生命体征变化、局部皮肤有无红肿疼痛、有无全身感染症状、有无恶心呕吐。

2.5结局指标

2.5.1主要结局指标膝关节MR：观察软骨恢复情况。

2.5.2次要结局指标 按照美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数评分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，简称 WOMAC骨关节炎指数评分) 、VAS 视觉疼痛评分评定关节功能。

3 试验状态 Trial status

本试验课题尚在数据收集阶段。试验自2019年7月开始收集病例，至2020年2月已收治32例符合纳入排除标准的膝关节骨性关节炎患者。对患者采取关节腔内注射自体富血小板血浆进行治疗。患者术后WOMAC、VAS评分逐渐改善。

4 讨 论 Discussion

随着人群预期寿命延长、创伤、代谢异常等因素而致的关节软骨变性、丢失、损伤，形成骨性关节炎的发病率明显升高，膝关节骨性关节炎最为常见，严重影响患者生活质量。目前临床上对于早中期KOA的治疗方法主要有口服非甾体抗炎药，关节内注射透明质酸、臭氧和激素类药物等。但这些方法只能暂时缓解病人的疼痛，并不能延缓KOA的进展[3]。其中症状严重者多以关节镜下清理、关节截骨、关节置换等治疗。但由于关节镜下清理、关节截骨、关节置换治疗的相关禁忌症、并发症及费用等问题，现难以普及。

富血小板血浆是自体全血经过梯度离心、分离得到的血小板浓缩物，血小板含量丰富。当血小板激活时，能释放多种生长因子，它们在细胞增殖、细胞分化、趋化作用和血管形成方面发挥重要作用，而且PRP具有制作简便、使用方便、低成本等优点，现已成为骨关节炎治疗的新热点。多数研究表明，相对于传统的关节腔内注射HA和口服镇痛药物等治疗，关节内注射 PRP 可有效改善 KOA 病人的临床症状，但是关于 PRP的作用时间、使用剂量和注射次数尚无统一标准，而且少数研究结果表明PRP和其他治疗方法相比，并未显出更好的临床效果。所以扩大病例数量来更好的验证PRP的治疗效果非常重要。

大量的文献综述提出，自体富血小板血浆治疗膝骨性关节炎患者的疗效显著。研究表明它不仅可以减轻患者的疼痛，更可以使关节功能得到全面的改善。在体外(细胞培养水平)以及在小鼠和兔体内的研究发现，自体富血小板血浆具有软骨形成和合成代谢分化的特这些特性在骨关节炎的软骨再生中起着主要作用。尽管 PRP 治疗 KOA 取得了一定的疗效，但总体的病例数量不足，所以现在还没有将其纳入KOA的治疗指南中。因此仍需要大量的临床研究来证明PRP在KOA治疗中是安全有效的。

本文通过介绍自体富血小板血浆治疗人膝骨性骨关节炎的临床试验研究设计方案，以期获得自体富血小板血浆治疗膝骨关节炎的有效性和安全性数据，最终为临床应用自体富血小板血浆提供必要的理论依据和试验数据。