糖皮质激素联合聚桂醇治疗增生期体表草莓状毛细血管瘤的疗效及对Bcl-2、Bax mRNA的影响

王淼，庞文帅，马建苏，王伟，周丽霞

(1.邢台市人民医院，河北邢台 054000；2.河北省民政总医院，河北邢台 054000)

草莓状毛细血管瘤作为先天性良性肿瘤，其发病机制主要与血管新生和生成密切相关，因此临床上局部、系统药物治疗策略主要是通过抑制血管细胞增生，阻断营养供应，从而使得瘤体消退，以及减少瘤体残留物[1-2]。目前临床上各种治疗方法均存在不同程度的限制，如一线治疗药物普萘洛尔可引起心功能受损、呼吸困难以及低血糖等，由于存在剂量限制，使得减量策略极为常见[3]。糖皮质激素是应用最广的药物，同时可作为普萘洛尔禁忌证的备选方案，但长时间大量使用会抑制患儿正常生长发育，以及伴随感染加重、皮肤变薄和多毛等不良反应[4]，从而降低治疗效果。因此，提高草莓状毛细血管瘤的疗效已成为临床关注的重点。文献显示，血管内硬化治疗是国际上较为常见的治疗方案，其中聚桂醇作为聚氧乙烯月桂醇醚化合物，通过注射于瘤体周围，从而引起无菌性炎症，使得周围静脉血管闭塞，减少血流供应，促进细胞凋亡，最终使瘤体萎缩[5]，因此联合糖皮质激素(可抑制瘤体内血管内皮细胞增生)，可从瘤体内外两个方面发挥疗效。Bcl-2、Bax介导的线粒体凋亡是细胞凋亡中的主要通路，与毛细血管瘤形成的自然过程密切相关，在血管瘤不同分期表达水平差异显著，可通过其表达量的变化反映疾病进展[6]。本研究将通过联合使用糖皮质激素、聚桂醇抑制瘤体内、体外血管内皮细胞增生，以Bcl-2、Bax mRNA表达水平为评价指标，进一步从分子学角度考察疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2015年5月至2017年10月收治的120例增生期体表草莓状毛细血管瘤患儿。纳入标准：(1)符合中华医学会整形外科分会血管瘤和脉管畸形学组制定的2016版《血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南》中关于毛细血管瘤的诊断标准[2]，通过影像学检查、病理学诊断确诊；(2)为新入院患儿，均为浅表性，且未接受任何治疗方案。排除标准：(1)心、肾、肝等重要脏器功能障碍或造血系统疾病，精神类疾病；(2)皮肤性疾病，存在破损、溃烂等损伤；(3)药物不耐受，依从性较差。

依据随机数表法分为观察组和对照组，每组60例，年龄6个月～5岁，男43例，女77例，瘤体面积5～18 cm2。两组患儿入组前的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患儿均由家属签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

对照组给予静脉滴注地塞米松0.50～0.75 mg/(kg·d)，给药7 d后口服醋酸泼尼松片，研末服用，3～5 mg/(kg·d)，服用1个月后减至半量，维持治疗1个月即可。观察组在对照组治疗基础上给予聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，规格10 mL/100 mg)，于瘤体外约0.5 cm处正常皮肤进针，4号半针头进入瘤体回抽见血便将药物缓慢注入，完毕后压迫针孔阻止药液溢出，每次2 mL，7～10 d一次，连续治疗4次即可。

1.3 观察指标

1.3.1 血清血管内皮细胞生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)水平 治疗前、治疗2个月后测定血清VEGF、bFGF水平，具体操作如下：两组患儿于治疗前、治疗2个月后清晨空腹采集肘部静脉血约5 mL，静置0.5 h，2 000 r/min离心10 min分离血清，-80 ℃保存待测。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法进行测定，检测试剂盒购自上海依科赛生物制品有限公司，严格按照说明书进行操作。

1.3.2 组织中Bcl-2、Bax mRNA水平检测 治疗前、治疗2个月后细针穿刺留取皮肤组织，使用胰蛋白酶对研磨后的组织进行离心处理，去除上清，采用TRIzol试剂盒(北京华迈科生物技术有限责任公司)提取组织中总RNA，以5 μL总RNA为模板，按TaqMan MicroRNA逆转录试剂盒(美国GeneCopoeia)说明书的要求，将提取的总RNA反转录成cDNA，使用荧光定量PCR扩增仪(ABI 公司)按照Taqman探针试剂盒的要求，以GAPDH mRNA作为内参基因，检测Bcl-2、Bax mRNA相对表达量。

1.3.3 疗效及不良反应观察 观察两组患儿临床疗效及治疗期间不良反应发生情况。

1.4 疗效评价标准[7]

治疗2个月后进行疗效评价。(1)无效：整个瘤体缩小面积<25%(Ⅰ级)；(2)有效：整个瘤体缩小面积在25%～75%(Ⅱ～Ⅲ级)；(3)显效：整个瘤体缩小面积>75%(Ⅳ)。总体有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较

经治疗后，观察组治疗总有效率(88.33%)显著高于对照组(73.33%)，差异有统计学意义(χ2=4.360，P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿疗效比较

2.2 两组患儿血清VEGF、bFGF水平比较

治疗后，两组患儿血清VEGF、bFGF水平降低，且观察组各水平均低于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 两组患儿血清VEGF、bFGF水平比较 pg/mL

2.3 两组患儿组织Bcl-2、Bax mRNA水平比较

治疗后，两组患儿组织中Bcl-2 mRNA表达下降，Bax mRNA表达上升，且观察组Bcl-2 mRNA表达显著低于对照组，Bax mRNA表达高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿组织中Bcl-2、Bax mRNA水平比较

2.4 两组患儿不良反应比较

不良反应主要为局部不良反应(肿胀、局部溃疡、色素沉着)、全身不良反应(向心性肥胖、高血压、生长抑制、高血糖)等，两组患儿不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患儿不良反应发生情况比较 例

3 讨论

草莓状毛细血管瘤，又称“毛细血管瘤”，是由胚胎期间血管组织异常增生而引起的，早期表现主要为皮损擦伤样、充血性斑片，随着婴幼儿的发育，瘤体可迅速增殖，最终生长成草莓样斑块，其覆盖面积可高达80%，其中大多数(约70%)可自行消退，但可能出现萎缩、瘢痕、色素减退等症状[8-9]。尽管草莓状毛细血管瘤是皮肤以及软组织的先天性良性肿瘤，但增殖期间若出现控制不良，可能引起毁容性病损，严重影响患儿身心健康，甚至危及生命。尽管目前常规治疗方法较多，治疗策略主要是通过抑制血管内皮细胞的增生，从而使瘤体消退，如普萘洛尔、糖皮质激素，其中普萘洛尔已成为一线治疗选择，但该药使用剂量个体差异较大，存在停药反跳现象，对于伴随支气管哮喘、窦性心动过缓、过敏史、心传导阻滞等疾病的患儿需谨慎使用，用于治疗血管瘤的应用时间不长，作用机制正在探索中，因此临床基础研究仍需进一步深入[10-11]。长期使用糖皮质激素可引起糖皮质激素抵抗，抑制患儿正常发育等[12]，降低治疗效果。脉冲激光只是在厚度<2 mm的血管瘤效果相对好。因此寻找疗效更佳的血管瘤治疗方法成为了关键。血管内硬化治疗是目前国际主流的治疗方法，其原理是通过硬化剂(聚桂醇)破坏血管内皮细胞，从而阻断瘤体营养供应和肿瘤细胞死亡，最终使得瘤体缩小，达到治疗效果[1，13]。

本研究结果显示，治疗2个月后，观察组治疗总有效率显著高于对照组，表明糖皮质激素联合聚桂醇效果显著，可有效减小瘤体面积，促进瘤体面积消退，与孙杰等[5]研究结果一致。有研究认为，糖皮质激素可促进局部去甲肾上腺素的释放和抑制组织胺的释放，从而抑制血管舒张和降低血管通透性，同时还能影响平滑肌细胞膜钠离子转运系统和增加毛细血管对血管收缩因子的敏感性等作用，通过多个方面使血管退缩，抑制瘤体生长[13-14]。而聚桂醇则是通过注射于瘤体周围，引起无菌性炎症，从而使周围静脉血管闭塞，减少血流供应[5]，两者可进一步收缩瘤体内部及周围血管，从而有效阻断营养供应，使瘤体消退。本研究显示，经治疗后两组患儿的血清VEGF、bFGF水平显著降低，与盛辉等[15]研究结果一致，其中观察组VEGF、bFGF水平低于对照组，表明联合聚桂醇可更显著抑制VEGF、bFGF的生成。VEGF、bFGF作为促进血管内皮细胞分裂、增殖以及血管形成的重要血清因子，在幼儿血管瘤增生期的血清水平显著增高，其水平变化与血管瘤的发生和消退密切相关，可作为评价治疗血管瘤疗效的客观指标[16]。联合治疗可从分子学水平进一步阐明对血管瘤的抑制效果，外源性糖皮质激素通过与糖皮质激素受体结合而形成激素-受体复合物，进一步调控靶基因中的激素反应元件，从而抑制VEGF、bFGF的表达[17]，联合聚桂醇后抑制效果更显著，推测联合治疗对瘤体内及其周围血管抑制作用更显著，使肿瘤细胞凋亡，从而减少了VEGF、bFGF的分泌。

本研究结果显示，Bcl-2、Bax在血管瘤不同分期表达水平差异显著，可通过其水平变化反映疾病进展，其中Bcl-2作为凋亡抑制基因，在增殖期高表达，通过使血管瘤细胞增殖、凋亡失衡而引起增生期血管瘤内皮细胞大量增殖，而Bax作为促进凋亡基因，在退化期高表达，则会促进血管瘤内皮细胞凋亡[6，18]。本研究结果显示，治疗后两组患儿Bcl-2 mRNA表达水平下降，Bax mRNA表达水平上升，且观察组Bcl-2 mRNA、Bax mRNA表达水平优于于对照组，表明联合治疗可有效调控Bcl-2、Bax表达，从而促进血管瘤内皮细胞凋亡，发挥治疗效果。本研究结果与唐甜等[18]研究相一致，即随着血管瘤的改善和患儿状态的好转，其体内Bcl-2表达水平显著降低，而Bax表达水平显著增加。分析认为，糖皮质激素一方面可下调VEGF、bFGF的分泌，另一方面可通过收缩血管以及降低血管通透性等，促进肿瘤细胞凋亡，使VEGF、bFGF的分泌量进一步降低，同时联合使用聚桂醇，两者促使细胞增殖因子水平的进一步下降，可阻断线粒体信号通路，肿瘤细胞接受线粒体细胞凋亡通路后从而调控Bcl-2、Bax的表达，进一步诱导肿瘤细胞凋亡，故而抑制凋亡Bcl-2表达量降低，而促进凋亡的Bax表达量增加，最终使肿瘤消退，达到治疗效果。同时本研究显示两组患儿均存在一定程度的局部、全身不良反应，由于地塞米松为糖皮质激素类药物，长时间治疗可引起生长抑制、高血压、向心性肥胖等全身不良反应，而观察组患儿局部注射聚桂醇，引起的局部炎症可诱导黑色素生成增多、红细胞外溢等导致色素沉着、局部肿胀等，长期使用地塞米松，局部容易发生表皮萎缩凹陷，产生轻度色素沉着，两组患儿不良反应发生率比较差异无统计学意义，联合使用安全性较好。

综上所述，糖皮质激素联合聚桂醇治疗增生期体表草莓状毛细血管瘤患儿的临床疗效显著，可有效降低Bcl-2 mRNA表达水平，促进Bax mRNA表达水平，从而加速血管瘤细胞的凋亡，提高疗效。