孤独症的常用早期干预方法*

尼罗帕 娄 姗 郭 艳 杨 弘 张 静 朱佳玲 王丽芳 热娜·买买提**

1.新疆医科大学第一附属医院儿童保健科,新疆 乌鲁木齐 830000;2.新疆医科大学第一附属医院昌吉分院儿科,新疆 乌鲁木齐 830000;3.新疆医科大学儿科学院研究生,新疆 乌鲁木齐 830000

孤独症谱系障碍(Autistic Spectrum Disorders ,ASD)是发生于儿童早期的精神发育障碍性疾病，是一类起病于婴幼儿期的神经发育障碍性疾病，其核心症状表现为社会交往能力缺陷、兴趣爱好狭窄和僵硬、刻板、重复的行为为特征。根据美国疾病控制中心于2009年底发布的数据，美国儿童中的孤独症发病率已近1%。随着孤独症的诊断年龄不断提前(可提前到2岁)，早发现早干预的重要性也逐然上升。由于目前孤独症的病因及生化异常改变尚无明确阐明，而且暂时还没有特效性药物可以治愈，所以现在主要通过特殊的教育和训练等方式改善儿童症状。目前国内外最新文献研究报道，早期干预可以有效缓解症状的发展，改善预后。以下为近年来国内外关于孤独症早期干预的主要方法。

1 应用行为分析疗法

1962年美国UCLA大学心理系的洛瓦斯(Lvar Lovaas)教授，率先在全世界开始使用行为分析疗法对孤独症儿童进行早期训练，他和他实验团队的研究报告得到了全世界的关注。后来很多学者重复了 Lovaas的干预方案，也都获得了比较好的效果。Hayward等报道对44个孤独症儿童进行每周36 h，持续1年时间的ABA干预，被干预患儿的智商、视觉空间智商、语言理解及表达能力、社交能力、运动技能和适应性功能都得到了很大程度的提高(p<0.05)。研究证明，采用ABA方法对小年龄段的孤独症儿童语言能力进行干预训练，可以有效地改善他们的症状，提高孤独症儿童的社会效能力，从而为他们的学习能力和智力潜力的良性发展奠定基础。一直到现在ABA仍是最广为人知的综合干预模式之一。

2 结构化教育

结构化教育是1970年由Eric Schopler创建的一项个性化的教育训练方法，该方法主要针对孤独症儿童在语言、社交、感知觉以及运动等各方面所存在的缺陷有针对性地进行训练。TEACCH适用于所有形式的孤独症，如婴幼儿孤独症到成年孤独症，从低功能孤独症到高功能孤独症。Panerai等对24例孤独症儿童采用TEACCH训练3年，研究结果表明，儿童在生活技能、社交技能、认知、运动技能和适应能力方面都有明显改善，干预前后差异有统计学意义(p≤0.05)。Probst等也报道TEACCH可以提高孤独症儿童的生活技能，改善孤独症行为(重复刻板行为、自我伤害行为等)。

国内香港学者Tsang等选取18例平均年龄为3 - 5岁的孤独症儿童为TEACCH干预组，16例平均年龄为3 - 5岁11个月的患儿为对照组，给予非TEACCH训练，两组基线情况无明显差别。训练12个月后，干预组与对照组相比在认知、大运动(p≤0.05)、精细运动(p≤0.01)模仿能力、手眼协调以及生活技能(p≤0.01)方面有更显著的进步，但在交流能力方面，两组差异无统计学意义。邹小兵等用TEACCH训练孤独症儿童6个月，研究报道在语言、感知觉、社交以及行为方面，实验组与对照组差异有统计学意义(p<0.05)。

3 关键反应治疗

关键反应治疗由Koegel等最早提出，是一种运用发展的方法和ABA程序针对孤独症儿童的综合性的治疗服务模式。所谓的“关键反应”也就是指儿童在学习动力、自我控制力、对不同环境线索的反应和交往的主动性等关键领域的技能习得。Voos等的研究表明，经过对2名孤独症儿童4个月的PRT干预，他们在行为测量方面进步突出，且与正常儿童对应的脑区对社会刺激表现出更高的激活度。杜向阳等研究发现PRT模式的优势在于通过治疗专员培训和督导干预实施者(如家长)的方式，从而对孤独症儿童进行有效干预。在干预的方式方法方面，PRT特别强调对孤独症儿童的父母进行教育训练，从而抓住了最关心和在乎孤独症儿童成长的中介者。

4 SCERTS 模式

SCERTS模式主要从社会交际、情绪调节和交互支持三个维度开展干预，通过使用非常个性化的、能够解决每一位孤独症儿童基本缺陷的方法来直接解决其核心障碍为目的，运用儿童的优势能力和自然动力来平衡其弱势部分。SCERTS模式的创立者 Prizant 和 Wetherby 等认为，此模式中使用的方法取自一些得到良好实证支持的方法，能够反映当代孤独症领域内公认的“最佳方法”。Bodfish认为SCERTS 模式的特点是具有综合性，主要在理解孤独症儿童与环境和他人互动的方式，充分的家庭生活背景和功能性的任务要求等方面，根据儿童心理发展的需要，制定的训练方案是高度结构化的，通过身边成人及儿童玩伴的关心和帮助，利用有效的学习机会，随时进行干预，这符合目前早期干预方法的趋势和要求。

5 感知觉统合训练疗法

针对孤独症儿童在感知觉方面表现的各种症状，研究者们提出了感觉统合训练和听觉统合训练两种方法。

美国心理学家、医师Ayres创立的感觉统合训练，主要目的在于通过提供一些前庭的、触觉的和本体感觉的刺激来提高大脑的感觉加工能力。这种训练一般由职业治疗师来实施，包括荡吊床、平衡木和抚摸、敲击儿童的身体等。

听觉统合训练(Auditory Integration Training，AIT)由G.Beard在1982年提出，是一种通过让儿童聆听经过调制的音乐来矫正听觉系统对声音处理失调的现象,并刺激脑部活动,从而改善语言障碍、交往障碍、情绪失调和行为紊乱的全新的音乐疗法，目的在于解决听觉的失真、过度敏感以及听觉加工异常等问题。过度敏感的听觉会影响儿童的注意力、理解力和学习能力。这种训练要求儿童每天参加2段为时30分钟的训练，总共10天。解金娜等研究表明，患者接受听觉统合治疗后病情有不同程度的改善，可以作为孤独症儿童临床康复治疗的有效手段之一。

6 关系发展干预疗法

人际关系发展干预方案(Relation-ship Development Intervention，RDI)，由美国临床心理学家Gutstein博士提出，针对孤独症儿童的共同注意、与他人分享乐趣、连续性装扮游戏、叙述式交流和社会参照与观点采择等经验分享能力的五大核心缺陷，旨在培养孤独症和其他交往障碍儿童人际互动和社交技巧。Gutstein 报道通过 RDI干预，患儿孤独症症状，尤其是社交障碍、刻板性、适应能力有比较明显的改善。另有学者 Mahone等报道 RDI可以改善患儿的社会情感功能。田金来以RDI理论为基础，对一名随班就读的高功能孤独症儿童进行人际交往能力改善的研究，结果显示经过RDI游戏活动干预，个案的社会交往行为发生了显著的变化，干预方案有效。这与王娜等的研究结果一致。

7 音乐疗法

音乐疗法是一种系统性康复方案，其涵盖了心理学、音乐、医学等多个学科，认为音乐及音响的激发力可以触到潜意层面识，从而引起自闭症儿童有意识或无意识的反应。在安全的、无威胁的音乐环境下，可以消退自闭症儿童的心理防御机制，促使儿童与外界互动，学会理解、听从指令、表达自己的想法等，以此强化整体康复效果。段奕对90例孤独症儿童进行结合音乐疗法的干预，其结果是实验组与对照组差异有统计学意义(p<0.01)，发现该法可显著提高孤独症患儿的语言表达和语言理解的能力，有助于改善孤独症儿童的语言发展障碍。

8 地板时光疗法

美国长期从事特殊儿童教育训练的脑神经科医师Greenspan根据多年经验，发展了地板时光(floor time)疗法，因儿童的活动通常在地板上进行而得名。地板时光疗法强调在家庭环境中，以儿童为主导，通过父母与儿童共同参与的创造性的活动和游戏，强调儿童情感体验的形成，促进亲子关系和社会交往能力的发展。地板时光干预法的目标是为了帮助儿童实现心理发展的六个基本能力：(1)能有效表达自己的兴趣和感受，具备情绪体验和自我调节的能力；(2)与父母等重要的人在互动性的日常经验中体验到亲密感的能力；(3)与他人进行密切接触、相互影响的双向沟通能力；(4)丰富复杂的表情表达 (动作或言语) 能力；(5)通过想象和游戏产生观念的想象能力；(6)在各种不同观念之间建立联系的能力，即现实构想和逻辑建构的能力。一般每天安排 10次活动，每次20-30分钟。Cartwright等报道地板时光可以改善患儿的认知、社交能力。Pajareya等运用地板时光训练法对学龄前孤独症儿童每周进行15.2h的训练,3个月后用3种不同的孤独症量表测评，均显示被试的情绪和人际交往问题得到改善。目前这一方法在美国获得了较高的评价。

9 小 结

通过以上干预方法的概述，可以发现这些孤独症干预方法未来的发展趋势：(1)教学方法和环境的自然化、多元化重视度增强，更加强跨情境化的技能调获得。(2)对于家长参与和正常同伴介入的作用更加注重，强调融合教育。(3)通过儿童的优势能力来克服其弱势能力，如使用丰富多彩的图画来作为语言沟通能力的辅助。同时我们也不难发现目前关于孤独症的干预方法存在以下几个问题：(1)国内研究少，样本量小，不能大范围涵盖。(2)大部分研究是在研究机构或者医疗机构的环境下进行的，对于不同情境中、不同医疗条件下或者不同社区生活条件下各种干预方法的有效性是否存在差异尚不明确。(3)大多数干预方法的效果追踪研究还仅限于短时间的横向研究，关于预后评价的指标少，对孤独症儿童成年后的长期随访几乎没有。虽然国内外研究结果基本一致，但中外文化有差异，国内外儿童在情绪管理、语言发展及社会交往方面也有不同，所以我们需要在在运用干预方法时根据我国孤独症儿童的特点进行相应的调整完善。