恶性肿瘤专案互联网模式尝试与探讨

徐飞超 张达成 胡寅俊 望亭松*

1.平安(合肥)互联网医院普通内科,安徽 合肥 230031；2.平安(合肥)互联网医院普通外科，安徽 合肥 230031；3.平安(合肥)互联网医院全科，安徽 合肥 230031

据中国卫生统计年鉴数据，恶性肿瘤已成为我国居民最重要的自然死亡原因之一，人群中整体发病率呈现逐年递增趋势。中国国家癌症中心发布的统计报告显示，截止至2015年，全国恶性肿瘤发病392.9万人，较2014年增加12.5万人，增长率为3.2%。过去的研究普遍提示恶性肿瘤发病风险随年龄增长而增加，我国人均寿命持续提高，老龄化程度逐步加剧，恶性肿瘤在老年人群中也呈现出逐年递增的态势。此外，民众对健康重视程度提高，以及诊疗科技技术水平的发展，恶性肿瘤的诊断率逐步提升。上述情况带来的共同结果是全国肿瘤疾病负担日益严重，对肿瘤患者的管理和照护需求越来越被广大市民所重视，也越来越引起医疗从业者的关注。

恶性肿瘤病程漫长，治疗费用高昂，治疗方式复杂多变，康复、护理等场景在疾病各期随着身体状态、病情发展、治疗方案、所在地区医疗资源配置的不同而相互转化和穿插。患者就诊过程中，尤其在诊疗资源对接和使用过程中面对各种各样的困难。恶性肿瘤患者的个案管理在临床领域中开始得到重视和应用。有研究表明，疾病个案管理模式能够在临床应用中取得良好的效果。但该模式受人力资源、设备及地域的限制，跟踪、覆盖范围及深度有限，患者脱离医疗机构后缺乏可以提供持续服务的支撑载体，导致非临床场景下的相关医疗支持及指导无法涵盖和展开，导致目前恶性肿瘤管理模式只能集中围绕临床治疗展开，“重临床，轻照护”的特点比较明显。当前，居家肿瘤患者管理照护长期处于患者和家属自我摸索、学习或完全空白状态，二三级医院人满为患，无力全程跟踪，基层医疗机构对此类病种的居家照护及指导在人力、资金和专业上又力不从心，患者缺乏可靠的、可遵循的临床规范，往往导致居家期间照护不力，或大量无询证证据的决策被付诸执行，增加了患者和家属的不便、痛苦以及增加不必要的经济支出，也在一定程度上导致部分患者无法获得应有的诊疗效果。

互联网医疗恶性肿瘤专案管理模式，是利用互联网医疗设备及手段，针对恶性肿瘤完成临床诊疗任务、追求达成治疗目标的同时，为患者及家属指出或提供，包含但不止于医疗资源、诊疗咨询、专业护理、日常照护、疾病康复、风险预防、公共卫生、回归社会、临终关怀等环节的有效辅助指导性意见或建议的中长期持续性医疗服务模式。与院内管理不同，它更强调“重照护、轻临床”的服务特点，与线下医院肿瘤治疗与管理形成互补关系。从而提高患者的诊疗效率，以及患者对医嘱的依从性。提高医疗机构内外对患者的管理覆盖率和持续性，达到改善患者病程中的生活质量、提高诊疗效果。

互联网医疗处于初级发展阶段的新型医疗模式，专案管理执行层面可参考的规范长期处于空白状态，各机构间的管理架构及模式缺乏系统化、管理工作流程缺乏标准化、专案管理人员培训缺乏规范化、服务及评价指标不完善等问题。为解决该问题，我院于2018年6月，依托平安重疾保险开展合作为契机，成立全国首个互联网重疾专案管理小组，探索肿瘤互联网专案管理模式，不断开拓和扩大适用人群范围。时至今日，我院互联网肿瘤专案管理已经初步形成运营架构、流程标准、服务规范以及人员准入及培养规范。为进一步推动肿瘤专案互联网管理模式的完善，在此作一综述，供同道分享讨论。

1 肿瘤互联网专案管理意义与原则

1.1意义 (1)提供专业医疗咨询及心理疏导；(2)提供准确、便捷的就医诊疗指引及对接；(3)提供诊疗及康复缓解期间的跟踪、随访及评估，并给出合理医疗建议；(4)协助诊疗及康复缓解期间养成合理、良好的就医及健康生活习惯；(5)提供诊疗及康复缓解期间的饮食、运动建议及家居病情、风险监测的意见及方案；(6)建立医疗疾病专属档案，全程跟踪随访及管理，同时协同监测肿瘤复发、转移、第二原发肿瘤及未来其他疾病风险的管理和咨询，并推荐合理监测检查方案；(7)促进线上线下针对肿瘤诊疗养护模式以及学术科研的融合；(8)减少非必要性的医疗照护支出，节省开支成本。

1.2原则 (1)肿瘤互联网专案管理旨在帮助患者积极配合线下临床实践；(2)医学建议基于指南及正规教材为前提，在保证医疗安全及质量的前提下谨慎、合理、科学的向患者提供分析及建议；(3)保证医疗安全及质量的前提下，提供可推荐或促进医疗进程、时效的参考决策和建议；(4)合理判断并推荐对接专科医疗资源，提供专业的专科诊断、治疗、康复等临床意见及建议；(5)肿瘤互联网专案管理不取代线下诊疗中主管医师下达的，不违背医疗安全及诊疗规范的临床决策。

2 肿瘤互联网专案小组人员管理

2.1人员制度及准入标准 (1)专案管理实施团队制度，分为专案管理岗及协同管理岗，专案管理岗由临床医师构成，协同管理岗由公共卫生、护理及健康管理专业人员构成，且每个团队协同管理岗各专业人员不少于1人；(2)团队设团队长，要求必须具备本科或以上学历，具三甲教学医院从业经历和高级职称，有多学科综合管理经验的高年资医师担任；(3)专案管理岗要求本科或以上学历，具备医师执业资格，且为主治或以上职称，具备良好沟通能力和责任心，有一定康复、心理、社会学知识，并具备公共卫生、科研及协调能力者优先；(4)协同管理岗要求本科或以上学历，具备公共卫生、护理、健康管理执业资格，具备良好的沟通能力和责任心，协同专案管理师从事疾病管理、科研、协调等工作，具备数据整理及分析能力优先。

2.2团队培训内容应包括 (1)医患沟通话术要求及应变技巧；(2)肿瘤专案管理的概念、原则及意义；(3)肿瘤专案管理人员配置及执行原则；(4)肿瘤专案管理医疗资源整合方式及流程；(5)肿瘤专案管理理论指导教材及服务关注要点；(6)肿瘤专案管理跟踪随访分级原则；(7)肿瘤管理系统、工具使用要求；(8)肿瘤专案管理跟踪随访分级原则；(9)肿瘤专案管理人员离职或调岗交办要求；(10)肿瘤专案管理联合管理制度；(11)肿瘤专案特殊案例管理流程；(12)肿瘤专案管理病案书写原则及要求；(13)继续教育培训及考核要求；

2.3专案管理的服务内容 (1)就诊前采集病史，协助患者整理病案材料，分析病情，并系统梳理，提供就诊时可能需要的就诊检查准备及注意事项，推动就诊时效及流程；(2)就诊时帮助患者理解临床专科医师开具检查的目的性及必要性，协助患者理解临床决策，提高患者对诊疗的依从性；(3)确诊后提供沟通渠道，分析病情进展及后期可能的检查及治疗方向，为治疗建立信心，并做好必须的检查或治疗前准备措施；(4)治疗期确认方案后，帮助患者理解方案及目的，并提供治疗、手术前期的居家准备、营养、运动、恢复锻炼等指导意见或建议；(5)治疗副反应的前置管理，帮助患者对副反应管理建立正确认知，形成心理准备、饮食安排；(6)治疗开始后出现副反应时，根据不同情况提供营养饮食、活动、按摩指导，并指导何时应向临床医师提出反馈的意见及建议；(7)院后居家提供康复期、姑息养护期、健康风险管理期等的饮食方式、原则、配搭的意见及建议；(8)院后居家提供康复期、姑息养护期、健康风险管理期等的运动原则、方式、强度、时间的意见及建议；(9)掌握患者各期状态及家居环境，通过最简便、经济的方法，创造适合患者养护、康复以及便于风险管控的居家环境改善意见及建议；(10)给与各期居家患者提供中医食疗方案；(11)未来风险管理的建议及方案，其中包括但不止于原位肿瘤复发及转移监测、第二肿瘤风险及预防、自我监测登记的内容及工具、心血管及其他慢病风险监测及预防指导、容易产生感染风险评估及预防方式等；(12)整理患者资料，提供上级医院对应专科专家的互联网会诊或多学科会诊，并给出进一步诊疗、护理、康复建议；(13)居家临终照护的观察和建议；

2.4岗位考核标准应包括 管理领导能力、医疗指导沟通能力、客服咨询沟通能力、医疗资源合理搭配能力、患者服务体验满意率及非常满意率、回访沟通时效把控能力、工作量管理及执行能力、科教质控管理能力8个维度，考核方式分为月度考评及检视考评，月度考评每月1次，检视考评半年1次，成绩计入绩效考核，月度考评不达标，当月不等评入绩效前70%范围，月度考评每年累计3个月不达标，或持续月度考评2个月不达标，即调离岗位参加培训，经培训通过准入考核后方可重新上岗。

2.5肿瘤专案管理工作人员管理 (1)院内专设重疾专案管理组，设置重疾专案管理师岗；(2)设置并按照准入标准选取重疾专案管理师入组；(3)入组进行上岗培训，并考核合格后正式进入重疾专案管理师岗位；(4)新入职重疾专案管理师，首月不得单独排班管理或值班；(5)设置重疾专案管理绩效考核细则及要求；(6)向相关管理的上级部门加强医疗资源开发及对接、医生待遇及培训资源支持等倾斜。

3 肿瘤互联网专案管理模式

3.1启动标准 疑似或确诊肿瘤的，且能够接受互联网远程沟通与管理的患者，专案管理师评估后开启。

3.2学科参与 平安互联网医院包含有内、外、妇、儿、肿瘤等20余个专科方向科室，由专案管理人员协调下进行多学科协同管理，并由根据患者各时期的具体问题进行整理，充分结合专科医师提供综合疾病咨询及日常居家照护、监测、医疗资源对接等服务建议，专案管理医师并根据专科建议讨论并调整管理计划。

3.3管理工具 肿瘤系统管理界面、病案信息记录、随访记录。

3.4结案标准 (1)患者死亡；(2)患者原有疑似重疾，经诊断后确诊为非重疾，且无长期管理价值和需要的；(3)患者因个人原因失联超过3个月，且无法通过原有渠道联系到患者或指定联系人的；(4)患者主动拒绝服务，或依从性特别差，经特殊管理无法改善的。

4 肿瘤互联网专案管理考核指标及展望

4.1肿瘤互联网专案管理考核指标应包括 肿瘤专案管理患者数量、管理随访沟通时效、肿瘤专案管理结案率、患者失联率、患者满意率、随访沟通评价率、肿瘤专案管理死亡比例、肿瘤专案病案质量达标率、肿瘤患者计划返院率及非计划返院率等。上述指标与线下肿瘤中心协同可用作相关研究比对，尤其在PFS、OS等肿瘤管理核心指标上可进一步开展研究。

4.2肿瘤互联网专案管理的展望 (1)深入完善互联网可触及的肿瘤管理环节，继续推进肿瘤互联网专案管理模式；(2)对接全国优秀医疗机构，进一步完善医疗资源的对接，以及同时推进和扩大与国内外知名医学机构多学科会诊的地区及渠道；(3)联合国内临床肿瘤个案管理的机构，继续探讨和合作，推动肿瘤患者的临床-居家全程服务的全新管理模式；(4)继续深入研究模式对肿瘤患者在诊疗、康复、饮食、运动、照护等环节中的作用及影响力，同时探讨良好生活习惯养成以及针对疾病的诊疗(预防)前置的方式方法；(5)探讨及对接远程医疗科技设备，获得更多的患者健康数据，促进诊疗前置、健康及疾病管理的成效。