膝关节腱鞘巨细胞瘤MRI诊断

王 莉 郭锡城 张晓杰 高玉泉

山西省晋中市第一人民医院磁共振室,山西 晋中 030600

腱鞘巨细胞瘤(GCTTS)是一种起源于腱鞘和关节滑膜层的良性病变，好发于手指、足部、腱鞘，也可发生于其他关节和非关节部位，占良性软组织肿瘤的4.94%，传统X线有一定的诊断价值，但无法显示周围软组织、关节滑膜及关节内的情况。MRI有较高的软组织分辨率，能充分显示GCTTS的组织成分。我们通过对16例GCTTS患者的MRI平扫及增强扫描图像特征进行回顾性分析和方法学研究，旨在探讨该病的MRI表现和特征及其诊断价值，为临床选择正确的治疗方案提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 搜集我院2010年7月至2017年10月经临床病理证实为GCTTS的患者16例。

1.2方法 MRI扫描采用GE Signa HDX1.5扫描机，关节表面线圈行SET1WI、PDWI、FSET2WI扫描，层厚3-5mm，层间距0.3-0.5mm，视野15.0cm×38.4cm—28.9cm×38.4cm，矩阵126×512—270×512。增强扫描经前臂静脉注射钆喷酸葡胺注射液(剂量0.2mmol/kg)后行T1WI抑脂像扫描。

2 结 果

16例患者中局限型10例，弥漫型6例，局限型表现为结节状、息肉状肿块或包绕肌腱生长，边界清楚。弥漫型表现为关节外髌上囊、髌下脂肪垫、关节腔及腘窝处弥漫性滑膜增厚伴骨质侵蚀破坏，关节软骨消失，关节间隙狭窄。病变主体于T1WI上16例均接近骨骼肌信号、8例病灶中可见到斑点状、斑片状低信号。T2WI上15例病变呈不均匀性等高信号，其内信号不均匀，6例病灶中出现斑点状、斑片状的低信号影；6例患者病灶中出现双向低信号征象。增强扫描13例呈中等或明显不均匀强化，3例轻度不均匀强化。5例伴有局部骨质侵蚀破坏，3例关节软骨破坏，2例韧带受侵，1例肌肉受累及，8例伴关节腔积液。

3 讨 论

腱鞘巨细胞瘤1852年最先由chassaignac首次报道，多见于青壮年，女性居多，常见于手、足部，其次是踝、膝、髋等，本病病因不明，可能为肿瘤生长、慢性炎症和反复出血的继发性反应。近年来多数学者研究认为其是肿瘤样病变，因为显微镜下增生活跃的区域可见核分裂像，临床上存在复发和转移，以上几点更进一步支持其为肿瘤样病变。

近年来Anaza-wa等对GCTTS的病理学研究显示，GCTTS与色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis,PVNS)甚至是骨巨细胞瘤在病理组织学上都有一定的同源性。虽然GCTTS与PVNS组织学相似，但临床表现、影像学特征不同，治疗和预后也不一样。因此，观察膝关节GCTTS和PVNS的影像学特征有利于提高诊断准确率，对指导临床治疗具有重要意义。

GCTTS主要由组织细胞样滑膜细胞、多核巨细胞、成纤维细胞和泡沫细胞四种细胞组成，富于血管的区域内有含铁血黄素沉着。关于GCTTS病灶的MRI信号特点已有较多报道，唐翠松等认为GCTTS信号在T1WI上与肌肉信号相仿，在T2WI上多数等于或高于肌肉信号。谢安[1]等认为GCTTS在T1WI与骨骼肌信号相接近，T2WI信号呈高低多样性信号改变，所有病例中或多或少均可见双向低信号病灶，由此推断双向低信号改变也许是GCTTS的典型或特征性改变之一。李建等认为GCTTS病灶在T2WI上呈混杂高信号改变，其内可见低信号结节影。本组GCTTS病灶在T1WI上均与骨骼肌呈等信号，部分病例中可见到斑点状、斑片状低信号 ;在T2WI上信号呈多样性高低混杂信号。笔者推测与肿块组织中脂类、含铁血黄素、炎症及纤维组织的比例及病程时间长短有关，当肿块内含铁血黄素沉积到一定程度其顺磁性效应足以缩短T1和T2驰豫时间，MRI上病灶内即出现双向低信号区，尤其是T2WI上表现更为明显，与谢安等文献报道相一致。而病灶内部出现的斑片状不均匀性高信号，考虑与瘤体内部的坏死、囊变、出血有关。增强扫描病灶中呈不均匀明显或中度强化，陈基明等研究认为GCTTS病灶中的胶原基质内大量增生的毛细血管使得病灶明显强化。GCTTS内骨质破坏是由于关节内大量滑膜增生、关节积液的产生，导致关节内压力增高，增生的滑膜通过关节软骨、滋养孔或者是韧带附着处侵蚀骨组织引起。吴伟智[2]等研究认为GCTTS内所含的多核巨细胞具有破骨细胞的生物学行为以及炎性细胞产生的活素和基质金属蛋白酶能够促进骨和软骨的吸收。膝关节由于关节囊松弛、关节腔较大，增生的滑膜不容易引起关节内压力增高，因而骨质破坏较少发生，本组病例中仅有5例伴有局部骨质侵蚀破坏，3例关节软骨破坏，2例韧带受侵，1例肌肉受累及，分别为31%、18.75%、12.5%、6.25%。

发生在膝关节的GCTTS还应与以下疾病鉴别：(1)、PVNS是关节内广泛的滑膜受累、滑膜增生明显，常可显示多发分叶状的绒毛结节，常合并临近骨质受侵以及大量关节积液，T1WI、T2WI均呈低信号或混杂低信号，此种特征性的低信号与PVNS病灶内反复出血致大量含铁血黄素沉积有关。陈基明等认为当弥漫型GCTTS累及关节内时与PVNS鉴别存在一定困难。(2)滑膜肉瘤：多发生于四肢大关节，来源于间叶组织的恶性肿瘤，T1WI上多呈中等信号，T2WI上呈中等、稍高信号改变，可有钙化、出血、坏死及临近骨质破坏。(3)滑膜软骨瘤病：起源于滑膜下层的结缔组织病变，典型表现为突向关节腔内及关节周围出现多发钙化或骨化结节影，且无强化，以上几点可作为鉴别诊断依据。

MRI具有良好的软组织分辨率，多序列及多方位成像的特点，能清晰的显示病变范围，临近骨、肌腱、韧带等结构受累情况，并在一定程度上能够反映GCTTS的病理组织学特征，对疾病的诊断以及鉴别诊断、指导临床手术，治疗及预后具有重要意义。