经阴道四维子宫输卵管超声造影诊断输卵管通畅性效果

米娜娃尔·吾提库 曹春宁 纪甜甜 徐秀梅 周 静 杜 静 翟 虹

新疆医科大学附属中医医院(乌鲁木齐，830000)

大量文献报道，输卵管阻塞已成为女性不孕的主要原因[1-2]。我国因输卵管阻塞造成的不孕不育在不孕不育夫妇占12%，其中女性占20%～50%[3-4]。临床检测手段包括X 线子宫输卵管碘剂造影(HSG)、腹腔镜下美兰通液术(CLP)、子宫输卵管超声造影(HyCoSy)等， HSG和CLP诊断准确率较高但许多患者对碘过敏，且X射线对人体伤害较大术后不能马上妊娠。CLP是目前输卵管阻塞检查的金标准，但手术需全身麻醉且费用昂贵，手术有较大的大出血和肠穿孔风险。因此需要一种操作简单、快速、安全、廉价的检测方法[5]。经阴道输卵管声学造影(TV HyCoSy)在子宫输卵管通畅性评价中应用越来越广泛，本研究探讨其诊断输卵管通畅性价值。

1 资料与方法

1.1 资料收集

回顾性收集2018年3月—2019年2月在本院就诊的不孕女性临床资料。不孕诊断均符合《临床诊疗指南》中不孕症标准。入选标准：①女性24～47岁；②月经结束后7天内检查者，且检查3天内无性生活；③无白带异常者；④无严重肝肾功能障碍；⑤无恶性肿瘤等疾病。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

经阴道四维彩超造影：使用GE 公司的Voluson E8 型实时彩色超声诊断仪，RIC5-9-D型超声探头，造影剂的中心频率5～9 MHz，选用声诺维(Sounovue)作对比剂。超声检查时用17.5ml的生理盐水稀释混匀好的2.5ml的对比剂[6]。常规检查准备，在宫腔内插入造影导管后向气囊内注入2～3ml生理盐水，常规二维模式检查子宫，如双侧卵巢、盆腔内有无粘连带、积液以及钙化灶等病变。三维模式确认盆腔无回声后，当子宫横切面显示出子宫底部以及双侧卵巢时，固定探头，匀速注入造影剂20ml，感推注阻力，关注造影剂是否弥散，如患者出现不良反应立刻停止操作给予对症处理。在收集到存储容积数据后，继续推入造影剂后收集相关数据。造影模式下采用二维超声对双侧输卵管走形、伞端等观察，将导管拔出并对宫腔再扫查。采用4D view图像分析软件(GE公司)对采集数据分析和重建，直至得到最终数据[7]。

1.3 输卵管评判标准[8]

①通而不畅：推入造影剂时存在一定阻力，较小反流现象；影像中输卵管有结节、部分有纤细现象，输卵管走向也出现一定程度异常；有呈环状的包绕或半包绕现象出现在卵巢周围，少量的弥散气泡出现在子宫内。②通畅：推入造影剂时没有阻力，没有反流，有较小疼痛感；可看到均匀的输卵管影像，造影剂弥散在盆腔以及双侧卵巢，子宫内可见少量平均分散的弥散气泡。③阻塞：推入造影剂时发生阻塞且存在有较大阻力，有反流现象，有较大疼痛感；输卵管堵塞而造成影像近端膨大，且未见显影剂包绕于输卵管远端以及卵巢。

1.4 随访

通过电话或门诊随访至患者检查后1年，收集术后妊娠情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

共纳入45例临床资料，年龄26.9±4.9岁，原发性不孕19例(33.0%)、继发性不孕26例(67.1%)，流产史25例(55.6%)，输卵管妊娠史12例(26.7%)，盆腔炎史13例(28.9%)，盆腔手术史17(37.8%)。

2.2 子宫输卵管超声造影

4D-HyCoSy检查，双侧输卵管通畅7例(15.6%)；阻塞38例(84.4%)，其中单侧输卵管堵塞14例(31.1%)，双侧输卵管阻塞24例(53.3%)。

2.3 不良反应

4D-HyCoSy检查时，20例有轻微腹痛，12例有轻微恶心，4例呕吐，以上症状30min 后均自行缓解，且术后无其他严重不良反应发生。

2.4 随访

通过门诊或电话随访，随访1年有5例自然妊娠，其中3例为输卵管检查通畅者，1例为单侧阻塞者，1例为双侧阻塞者。

3 讨论

近年来输卵管性不孕在女性不孕中占比较大，需要安全、准确地评价患者输卵管形态和功能。HSG、LSP以及HyCoSy等均为检查输卵管通畅性的常用方法[9]。但是HSG的应用收到一定的限制，许多患者对碘过敏，限制了该方法的应用，盆腔组织收到碘油的刺激后，会引起迷走神经的兴奋，使患者产生恶心、抽搐和疼痛等不适的反应；若患者对碘液吸收缓慢还可能会导致患者的盆腔组织粘连，甚至长出肉芽组织；而且如果碘油不慎进入血液还很容易导致肺动脉的栓塞； X线也会对身体产生辐射。对于那些在宫腔内存在较小的内膜息肉或者宫腔存在轻度的宫腔粘连，造影剂的量控制不当还会可能会掩盖病变情况从而产生假阴性的情况[10-11]。且对于待孕女性，经受X线照射后需避孕一段时间，而HyCoSy则无需特意避孕，术后当月即可计划备孕。经阴道四维成像，可按时间顺序观察输卵管，同时实时采集并对双侧输卵管走形储存，应用完善的分析软件进行分析，进而获得任意时刻输卵管显影图像，且可旋转充分观察任意角度图像[12-13]。准确判断输卵管走形，对有迂曲和折叠的输卵管也能很好观察，准确判断输卵管空间走形，与经阴道二维彩超相比具有明显优势。Sounovue是一种新型微气泡造影剂，可穿过狭窄管腔、气泡稳定性好、显影时间长，可保护输卵管远端[14-15]；不会导致人体过敏，少有毒副作用[16]。内镜下直视输卵管通液为输卵管畅通检查的金标准，但需患者住院，操作有创性，医疗费用较昂贵[17]。4D-HyCoS无创性优势更明显，在推注造影剂时可参考输卵管梗阻力度和造影剂流动状态调整推注压力，造影剂既有显影作用，也可缓解输卵管括约肌痉挛导致的输卵管不通，对粘连程度较轻输卵管梗阻也可有一定疏通作用。4D-HyCoS在门诊操作即可完成，患者无需住院，操作相对简单且可重复，相比2维、3维超声显影效果更清晰全面，与金标准的吻合率高、误差小，被广大医生采纳，患者也易接受[18]。

本研究发现，在纳入研究的45例不孕女性患者中，有38例发现有双侧或单侧输卵管堵塞，经过通液治疗后随访有1例双侧输卵管堵塞患者自然妊娠，分析原因可能是由于注入造影剂过程中残留在器官上，导致声像显示出呈条状类而与输卵管影像类似，出现了检查的假阳性。因此为减少检查假阳性出现，在推入造影剂时应操作缓慢，根据感受的压力大小随时进行调整，一旦出现静脉逆流现象，立即逐秒回放图像，以判断造影剂是否经由输卵管流出[19]。在本次资料中，有5条输卵管在开始注入造影液时显示结果为不通，通过加压推注后显示输卵管完全通畅。

综上所述，4D-HyCoSy评估输卵管的畅通性有较高准确和安全性，且简便经济，无创，副作用小，患者接受度高，可作为评估女性输卵管性不孕症的输卵管通畅性检查方法。