前景理论视阈下医院绩效考核目标值设置策略与思考*

——王密诗 徐家骅 黄国英

复旦大学附属儿科医院 上海 201102

2019年1月30日，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，要求2019年在全国范围内启动三级公立医院绩效考核，这是深化、细化现代医院管理制度建设的重要内容，是引领公立医院综合改革向纵深推进的重要抓手，对加快建立健全分级诊疗制度和现代医院管理制度具有重要意义。《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》中明确指出，推动绩效高质量发展，就是工作绩效从“有没有”转向“好不好”，必须坚持质量第一、效益优先，加快形成推动高质量发展的指标体系、政策体系、标准体系及绩效评价体系。衡量公立医院综合水平有赖于内部绩效考核体系的科学建立，其中医院内部绩效考核指标目标值设置(以下简称“目标值设置”)显得尤为重要。

医院结合自身发展的战略目标，确定从哪些维度对工作产出进行衡量或评估，在遴选出绩效考核指标以后，对这些指标进行明确的定义和描述显得尤为重要。目标值的设置是指各个绩效指标分别应该达到什么样的水平，达到什么样的程度才算符合要求[1]。目标值的设置往往以定量指标为主，是一个确切的值或是一个区间范围。如果超出目标值的上限，则表示被考核者做出了超出期望水平的卓越绩效表现；如果低于目标值的下限，则表明其存在绩效不良的问题，需要进一步改进。医院是一个知识密集型的特殊机构，与企业相比具有特殊而复杂的行业特点，因而在进行目标值设置时应充分考虑到医院绩效的复杂性特征，不宜一概而论。

本文将简述目前医院绩效考核指标目标值设置的某些偏差，从而引入前景理论，对前景理论应用于目标值设置的适应性进行分析，并以某三甲儿童专科医院为例，具体介绍前景理论在目标值设置中的应用策略。

1 医院绩效考核指标目标值设置偏差分析

1.1 目标值设置前瞻性不足

我国医院绩效管理尚处于发展阶段，往往仅侧重于绩效考核，绩效考核结果也仅与薪酬分配或人事晋升挂钩，并没有上升到战略管理的高度，不能保障医院中长期战略目标的有效落实。因此，医院绩效考核指标目标值的设置与其战略目标匹配度相对较低。

此外，医院绩效考核指标目标值的设置多数是基于既往的数据，根据历史运营数据并以平均值作为指标目标值，尚未从发展的角度来测算数据。

1.2 目标值设置随意性较强

绩效考核指标目标值设置过高，无法起到激励作用；目标值设置过低，也无法起到鞭策作用。大多数医院在设置考核指标目标值时，往往采取“一刀切”模式，直接采用国家政策目标，不考虑所设的目标值是否符合医院实际情况及组织目标。还有一些医院在没有进行充分调研和论证的情况下，根据领导意志，凭感觉、凭经验、拍脑袋决定目标值。这样往往会出现制定的目标值过高，无论员工怎么努力都无法达标的窘境。不管是“一刀切”还是“拍脑袋”决定，所设立目标值因为较随意，往往缺乏科学依据。

目标值设置忽视横向与纵向的沟通，主管部门通常以签订责任书的形式进行绩效目标值告知，使目标值承诺变成了指令性任务，缺乏沟通与辅导，缺乏基层执行者的有效参与，导致被考核人员对目标值理解不清晰、不深刻，降低任务完成配合度。

1.3 目标值设置灵活性不够

管理实践中，绩效考核指标目标值通常在一个固定周期内不会有所变化。但现实中，绩效与员工能力、外部环境(如宏观经济环境、行业情况等)因素及内部环境(如组织战略与组织文化等)因素有着密切的关系，倘若在上述因素发生变化时，组织内部仍采用之前的绩效目标值，那么很有可能既起不到激励员工的作用，也无法完成组织目标。一些医院绩效考核指标目标值设置因为缺少因时、因势妥善调整的灵活性，导致积极意义削弱，甚至出现负面效应。

2 前景理论在目标值设置过程中的适应性分析

2.1 前景理论概述

卡尼曼和特沃斯基在1979 年对风险决策的期望效用理论进行了修正，称之为前景理论。该理论将个人决策过程分为“编辑”和“估计”两个阶段；提出价值函数以及权重函数[2]；主要特征有确定效应、反射效应、损失规避效应、参照依赖效应以及迷恋小概率事件。前景理论主要聚焦于不确定条件下的风险决策，这为医院设立绩效考核指标目标值提供了理论依据。

2.2 前景理论在目标值设置过程中的适应性分析

2.2.1 前景理论注重前瞻性和预见性 前景理论强调参照点选择的关键性，参照点是指在认清现实的基础上预测未来，并注重对发生的事件的经验积累，这样可以减少思维误判的机率。所以在目标值设置时首先须以医院战略目标为指导，基于历史运营数据，考虑持续改进的进步空间，合理设置目标值[3]。

2.2.2 前景理论注重科学性和系统性 前景理论强调确定效应及反射效应。确定效应是指决策者在收益和不确定(风险)之间多选择前者，一鸟在手不如二鸟在林，落袋为安；反射效应与确定效应刚好相反，决策者在面对确定的损失和不确定(风险)时，更愿意选择风险。也就是说目标值设置不应偏高，也不宜偏低。当大部分科室能达标时，科室会努力做到；当目标值过高时，科室往往会选择风险偏好，存有侥幸心理。同时前景理论注重系统协调性，目标值设置应兼顾局部与整体[4]，关注部门之间的关系。

2.2.3 前景理论注重灵活性和有效性 前景理论含有价值函数及权重函数，价值函数用来衡量被评价对象在心理的价值，权重函数对决策者的风险偏好作出进一步描述。实践中，可以根据价值函数和权重函数的变化规律，通过动态设置目标值来调节员工投入程度，提升员工绩效水平。目标值设置需秉持因时、因势而变的原则，让目标值设置能够准确反映绩效动态，从而激励医院内部绩效提升。

3 案例分析

3.1 目标值设置应具有前瞻性

目标值的设置不应仅着眼于眼前现状，应结合医院内外部战略环境，前瞻性地设置。社会经济的发展、人口的老龄化、疾病谱的改变、医疗卫生服务需求的增长以及社会对医疗服务期望的增高，正在改变着医疗卫生服务的供给。我国医药卫生体制改革使医院面临着重大政策调整(如医保政策、税收政策、价格政策等)，多元化办医格局的逐步形成也影响着公立医院运行的外部环境。同时，医院的内部环境同样影响着目标值的设置，如中长期目标。

举例而言，医院应加强成本管控力度，为降低非计费耗材消耗，将非计费耗材指标纳入绩效考核。卫生材料，不论是植入耗材还是辅助耗材，各医院在进价、消耗量等方面都存在较大的差异，可控空间较大，应高度重视。该院麻醉科由于院感原因，今后两年将增加非计费耗材的使用，比如氧气面罩，故在测算其人均非计费耗材占比目标值时，已事先根据手术台次数，预估非计费耗材的未来使用量，在设置目标值时留下空间。

3.2 目标值设置应遵循科学性

3.2.1 采用国家质控标准 依据国家对医院运营和发展的相关政策规定，医院考核目标值设置应以国家硬性指标为机构总目标[5]。总目标的制定原则体现了机构的价值取向。管理者与目标执行者在平等协商的基础上，将机构的总体目标进行层层分解，形成每个部门的工作目标[6]。

以药占比为例，《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中指出，药占比不得高于30%，故将30%作为该院药占比的总目标，计算该院两年药占比的均值与目标值的差距。各科室目标值为基于前两年数据的均值与组织目标的差距。本院2018年全院药占比为29.6%，组织目标希望继续保持，故下一阶段医院药占比的目标值仍设为30%。基于控制图理论，一般应当保证绝大多数科室(员工)的绩效达到目标值，在设置目标值时，通常假设所有的科室(员工)绩效结果会呈正态分布，故专科药占比目标值为两年历史运营数据的均值减一个标准差。即指标目标值=平均值-标准差，其中平均值与标准差均基于前两年的实际运营数据。标准差是一组数据平均值分散程度的度量。较大的标准差，代表大部分数值和其平均值之间差异较大；较小的标准差，代表这些数值较接近平均值。标准差的计算公式为：

直接采用国家质控标准作为组织目标时，应首先确保国家标准是可及的。对于只受内部控制的指标，目标值可根据医院规模定位及实际情况设置的高一点。该院作为国家儿童医学中心，具有“国家队”站位，在目标值设置方面，理应从严要求，目标值高于国标、行标。如辅助部门出报告时间这项指标中，B超质控要求为2 h，而该院根据实际情况将考核目标值提升为30 min。

3.2.2 基于历史运营数据 只有做好基础性数据收集、汇总、整理及分析，才能确保目标值设置的科学性，尤其在国家政策导向并未明朗的时候。此时，基于历史运营数据，计算得出的目标值具有客观性、可操作性。

举例而言，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中指出，日间手术占择期手术比例作为监测指标，但未作硬性规定。该院结合《国家儿童医学中心及国家儿童区域医疗中心设置规划》及《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》精神，将日间手术占择期手术比例纳入绩效考核。2018年该院日间手术例数为4 003例，符合国家要求。故对于2018年未开展日间手术的科室，其2019年目标值为开设即可；对已经有历史数据的科室，其目标值为上年同比的95%，若增幅超过5%，有额外的单项奖励。

3.2.3 采用标杆基准法 医院在国标没有明确规定且指标没有积累一定数据量的时候，可采用标杆基准法来设置目标值。可先以同行平均水平作为目标值，成熟后在平均水平的基础上适度提高目标。

举例而言，该院综合满意度目标值为4.65分(满分5分)，目标值设置为上海医药卫生行风建设促进会调查的患者满意度的平均值。

3.3 目标值设置应呈动态性

就医疗机构内部而言，突发事件、应急救灾、重大医疗保障任务、援外与援疆任务可能会影响部门人力资源安排和整体绩效目标的实现。当之前定的目标值难以实现时，应及时沟通，做好调整。应建立目标值动态调整机制，当1个考核指标连续达标1年，或提高目标值，或更换指标。

举例而言，该院手卫生依从率自2016年10月开始纳入绩效考核，持续达标1 a以上，故于2018年更换新指标。

4 讨论与思考

4.1 协商沟通，战略导向，前瞻设置目标值

目标值设置必须以共同协商为原则，设定医院、科室员工共同认可的目标值，强调全员参与、持续改进。若事先缺乏充分沟通，群众的参与度不高，认同感不强，可能会增加组织成员对绩效考核的对抗性。

医院应致力于探索出基于中国国情的、医院实际情况的、基于发展战略的绩效指标目标值设置方案。主管部门要做好目标值重要性的解释工作，通过多渠道沟通、辅导，使下级参与到目标值的设置中来，进而增强下级对目标值认同感，并最终将目标值承诺以书面契约形式固定下来。

把医院发展战略及月度和年度绩效考核指标有机结合，从医疗效率、质量与安全、成本费用控制、合理用药等多个角度，建立关键绩效考核指标体系，力争提高医院绩效考核指标目标值设置的前瞻性、合理性和有效性。

4.2 广泛调研，精准测算，科学设置目标值

作为人力资源管理重要组成部分的绩效管理应成为医疗机构战略

的传递系统，通过科学、合理的绩效考评，把机构战略思想、目标、核心价值观层层传递给员工，使之变成员工的自觉行为，并不断提高员工素质，使员工行为有助于机构目标的实现。所以，在设定绩效考核目标值时，首先必须进行广泛调研，实地了解情况，了解员工的期望目标值。全员参与，员工对于自己要做的事情、做到什么样的程度有所了解，提升员工工作计划性。第二，要进行严密的数据测算，目标值的设置不能太高也不能太低，必须基于历史水平，把握现状，让数据说话。

4.3 信息助力，动态监测，动态设置目标值

数据的实时抓取及精准联动，有赖于医院信息化建设。医院信息系统与绩效系统的链接是实施有效绩效管理的关键。实现全面的数据自动化收集、加工处理，并且确保信息的准确、可靠和及时，是目标值测算的基石。考核目标值一旦确定下来就不能改变，这是一个误区。目标值是一个动态持续提升的过程，确定目标值合适的调整幅度是目标值动态调整的关键。目标值提升之后就会形成一个新目标值，这个新目标值与原目标值之间的差距就是目标的调整

幅度。调整幅度不是越大越好，而是以有利于达成组织绩效目标和充分激发员工潜力为宜。因此，科学的目标值应该是动态的。