新冠肺炎确诊患者集中救治管理实践与思考

——侯冷晨 王兴鹏* 鲁 冰 厉传琳 曹 杰 沈银忠 张 林 张建良 钱香玲 卢洪洲 朱同玉 郭永瑾

1 上海申康医院发展中心 上海 200041 2 上海市公共卫生临床中心 上海 201508 3 上海市第十人民医院 上海 200072

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例新型冠状病毒肺炎患者，随着疫情发展，新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)确诊患者数量在短时间内快速增长[1-2]，给患者集中救治管理提出了巨大挑战。为了保障人民群众健康，上海市统一思想认识，严格执行“四集中”原则(集中患者、集中专家、集中资源、集中救治)，以全市122家发热门诊和超200家社区发热哨点诊室为前哨识别确诊患者，所有确诊成人患者集中至上海市公共卫生临床中心(以下简称“公卫中心”)住院治疗，以实现新冠肺炎确诊患者的集中救治，提高救治率，降低病死率。本研究阐述了上海市新冠肺炎确诊患者集中救治管理经验。

1 建立集中救治管理制度

首先，由市卫健委和申康医院发展中心共同联合组成医疗救治前方工作组，形成统一协调工作机制，发挥多学科、立体化统筹管理效能。其次，联合公卫中心医务处、护理部、院感办、门急诊办、应急办、设备处、总务处等职能部门和前方工作组，成立临时联合医务管理部门，统筹医政管理工作。最后，通过建立多方位集中救治管理制度，落实医疗质量安全管理核心制度，指导医务人员科学、规范开展诊疗工作。

2 建立“五分管理”患者救治机制

2.1 分类患者

新冠肺炎病情变化快，在院患者可能快速加重[3]，因此，需要对患者入院病情进行评估，将患者分为轻型、普通型、重型、危重型分类施治，并匹配相应医疗力量，有效保障医疗资源利用最大化。

2.2 分层病程

每日研判，依据病程进展，对轻型转普通型、普通型转重型、重型转危重型、危重型转极危重型等进行分层预警，提高治疗主动性和干预及时性。

2.3 分区收治

医院是救治场所也是院内交叉感染的源头[4]。为降低医院感染风险，将病房楼宇区域进行划分，将各类患者分区管理。如A1、A2、A4区为轻症，A3区为危重症，B区为出院前临时观察病房，C区为应急储备临时搭建病房。通过楼宇区分，最大程度避免了不同类型患者之间的交叉感染。

2.4 分组诊疗

2.4.1 轻症救治组 按照每15名～20名患者一组组建治疗团队，由三甲和二甲医院医生组成，配比2:1，主任由三甲医院副主任医师以上人员担任，按比例配备主治及高年资住院医师。

2.4.2 重症救治组 按照每4名～5名重症或危重症患者一组组建治疗团队，由5名医生组成，其中1名主任医师、两名副主任医师、两名主治医师，原则上来自同一家医院。组建“院包组，组包床”治疗团队，采用“整建制、组团式、承包制”进驻方式，有效解决了因为多家医院人员混编需不断磨合的问题，提升了危重症救治能力。

2.4.3 楼层管理组 每个区域按照楼层设立主诊大组长，统筹本层日常医疗管理工作，包括值班、交班、查房、召集病例讨论等。

2.4.4 场外专家组 从市级医院重症医学团队中选择知名专家5人～6人组成疑难病例会诊支持团队，每天上午、下午各进行1次集中查房，共同制定个体化诊疗方案。

2.4.5 特殊支撑组 有研究证实，新冠肺炎重型和危重型患者病毒感染和炎症反应更加严重，更容易出现心肌损伤、呼吸衰竭和休克[5]，病情更复杂。因此，除常规床位医生外，需独立组建专业医疗技术团队，包括中医师、心理咨询师、麻醉师、营养师、康复师、心血管医师、肺栓塞治疗医师、气管切开专业医师、呼吸治疗师、ECMO和CRRT专业医师等，为重症治疗提供多学科支持。

2.5 分阶安排

医政管理模式和相关制度需依据疫情发展的不同阶段动态调整。

2.5.1 第一阶段-疫情初现时期 患者全部收治于A3隔离病房集中管理。医护应急梯队进入病区，公卫中心专家组会同市级专家每日两次视频连线指导救治工作。外围指挥中心市级专家组通过视频连线每周会诊。同时，派驻一支由各学科医生组成的医疗队，根据病情需要进驻病区，并安排心理医生加入。

2.5.2 第二阶段-疫情暴发时期 当患者数迅速增加时，及时腾空隔离病房，将重症患者集中收治在A3，轻症患者集中收治在A1和A2，并根据患者病情随时调整，适时启用临时应急病区。设立常驻专家组，全市抽调呼吸、重症医学、感染科医护人员进驻病区。

2.5.3 第三阶段-聚焦重症救治时期 随着重症、危重症患者数不断增加，及时调整患者收治模式，抽调全市三甲医院重症医学团队进驻，组建特殊技术支撑团队进驻病区协助诊疗。在新发患者减少时期，随着出院患者数增加，逐步调整病区，安排医护人员逐渐撤离应急病区。

2.5.4 第四阶段-聚焦输入性救治时期 自2020年3月5日第1例输入性确诊病例收治后，两周内达到收治高峰。输入性病例特点为：年纪轻，平均年龄29.5岁；起病早，多数在境外已感染；轻症多，以轻型或普通型为主；营养欠佳，因长时间未进食进水导致精神差。对此，重新调整医护人员和病区安排，安排曾参与危重症患者救治的医生担任病区治疗组组长，增加营养师，设立家庭病房和留学生网课交流病房，配备特殊小语种翻译机和外语志愿者，并尊重患者宗教信仰和饮食文化，提供心理照护和疏导。

3 建立医护人员合理储备机制

公卫中心完成病房改建和新建临时医疗用房后，共有527张负压床位投入使用。结合床位数，抽调全市105家二级以上医院(市级医院21家、区级医院84家)的骨干医护人员组成储备资源。多轮交替共备选1 254人，其中医生(含医技)400人、护士854人，来自市级医院和区级医院的医务人员比例为3:1。按照计划，第一轮进驻共需要医生(含医技)234人、护士596人。除公卫中心全部医护人员外，仍需支援医生(含医技)200人、护士208人。

3.1 “压茬式”交替，确保工作平稳交接

使用“压茬式”人力资源管理方法。“压茬式”管理并不是单纯的人力资源更迭，而是包含了多学科、多人次、多家医院的精准医疗，可防止因医护人员在同一空间密度过高而增加感染风险。通过提前建立后备人员库，经过前期培训和院前准备，保证人力资源能够迅速跨过“压茬”后的磨合期。在医护人员体力和精力充足的情况下，分批次安排新进团队与原有医护团队平行工作，达到平稳交接目的，实现“医务人员安全”与“救治患者成功”双赢。

3.2 医生人力资源要求

3.2.1 床医比 重症病例床医比为1:1，轻症病例床医比为1:0.25。

3.2.2 管床医师专业要求 重症病例管床医师由呼吸ICU、急诊ICU、外科ICU专业医师组成。轻症病例管床医师由呼吸科、感染科及其他科室医师组成。

3.3 护士人力资源要求

3.3.1 床护比 重症病例床护比为1:6，轻症病例床护比为1:0.5，三甲医院和二甲医院护士配比为1:1。

3.3.2 护士资质要求 年龄要求35岁以下，职称为护师及以上，临床工作3年及以上，以重症ICU、ECMO专科、CRRT专科护士和感染科护士为主。

4 集中救治效果

通过中西医结合治疗方式，阻断普通型患者向重症型患者转变，自2020年2月16日起，全市再未发生普通型患者向危重型患者转变情况。截至2020年5月18日24时，公卫中心累计共收治患者643例。目前，共治愈新冠肺炎619例，其中境内320人，境外输入性299人；境内治愈率97.8%；死亡7例，占比1.13%。现有确诊重症1例、危重症1例。

5 思考

上海市卫健委最新数据显示，全市新冠肺炎患者数量得到了有效控制，且治愈患者数逐步上升。由此可见，上海市新冠肺炎患者集中救治机制能够有效提升患者集中救治效率，提高患者救治率，降低病死率，保障人民群众的健康与安全。此次救治新冠肺炎患者实践，也将为今后城市突发公共卫生事件集中救治工作提供借鉴。

5.1 组织保障机制

疫情初期，第一时间组建新冠肺炎疫情防控工作领导小组并下设医疗救治组，同时组建医疗救治前方工作组入驻公卫中心，对上承接领导小组的任务要求，对下协助公卫中心的临床救治和综合保障工作，建立了现场指导、救治力量组织、信息统一报送等工作机制，为确保医疗救治工作有序、有效开展发挥了重要作用。

5.2 资源统筹机制

发挥公卫中心集中收治主战场作用，按照“平战结合”要求，提前制定应急预案，集结医护力量，开启应急病房，健全信息系统，配齐设备物资，为集中收治工作做好充分准备。汇聚全市疑难危重疾病诊疗优质资源，提供高效、专业的支持，是集中收治工作的有力支撑。

5.3 专家联动机制

集中收治定点医院形成了外围指挥中心和隔离区治疗组内外联合两支专家队伍，建立了畅通的内外联合查房、会诊、早期预警、早期干预、中西医联合施治等机制，形成了内外互动、多重把关、组长负责的立体化诊疗模式，确保了医疗质量与安全。

5.4 快速响应机制

前方工作组会同公卫中心，以临床救治为中心，提前部署相关保障工作，建立健全救治协调机制，紧紧依靠医疗救治组和各市级医院，第一时间响应人员、物资等各项保障需求，起到了提前谋划、预判研判、有求必应、快速解答的作用。