关于首诊负责制的临床案例分析

——应娇茜 李 静* 王晨曦 张佳丽 张 燕

2016 年，原国家卫生计生委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》(以下简称《办法》)，进一步完善了医疗质量管理长效机制，明确了医疗质量管理要求，促使医疗质量管理工作步入制度化、法治化轨道[1]。《办法》提出的 18 项医疗核心制度，为医疗服务质量安全提供了保障。首诊负责制被列为18项医疗核心制度的第一项，其落实情况直接体现着医院的管理水平，还关乎医院的社会声誉和医师的职业前途。本研究从案例分析着手，阐述了首诊负责制的相关内容和要点。

1 案例阐述

患儿毛某，两岁半。2019年8月3日19：30左右，因头部、面部和腿部擦伤，于某市人民医院就诊。首诊急诊科医生判断患儿属轻微擦伤，不需包扎处置，为其做了头部 CT 和左腿正侧位片，以确诊是否存在内伤。家属提出住院请求后，首诊医生让其自行前往神经外科办理住院。此后，患儿家属在急诊科和神经外科间往返3次，两科室均未接受家属请求，也未对患儿伤口进行包扎处理，引起家属极度不满，遂录制视频发布在网络上。

事件发生后，该市卫健局做出处罚决定：急诊科两名值班医生予以辞退，急诊科主任被通报批评并罚款2 000 元；神经外一科值班医生予以行政处理，在全院通报批评；严肃追究主管副院长和院长责任；对主管副院长给予行政警告处分，对院长进行诫勉谈话[2]。

2 案情分析

2.1 依据诊疗科目范围，该院没有诊疗资格

《医疗机构管理条例》第二十七条规定，医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动[3]。通过查对《医疗机构诊疗科目名录》[4]，该院医疗机构许可证所登记诊疗科目中没有患儿所需诊疗科目“小儿外科”，患儿所患疾病超出诊疗科目范围，该院没有资格实施此项诊疗活动。

2.2 非本医疗机构诊疗范围内的疾病，首诊医生未合理转院

患儿所受外伤并不属于该院诊疗科目范围内疾病，根据首诊负责制的相关规定，该院应在患儿病情稳定的情况下，联系具有诊疗资格的医疗机构转院，并安排护送。本案例中，首诊急诊医生接诊后并未处理，该转院未予转院，属于未履行首诊负责制情形。

2.3 首诊医生未邀请会诊科室，诊疗服务连续性中断

患儿并非急危重症，但在家属提出住院请求后，首诊医生仍应依据首诊负责制要求，实行有医疗记录的连续性医疗行为，积极负责患者的会诊工作，直到诊断明确后及时转至相关科室治疗。本案例中，首诊急诊医生要求患者自行前往其他科室就诊，未保障诊疗服务的连续性，且未予以任何处理，引起家属不满。

3 思考与建议

首诊负责制是医务人员日常工作中必须严守的“高压线”。面对不同的环境和患者，医疗机构应根据实际以及科室特点，为每一步工作制定细致、明确、具体的规定，明确突发情况时正确的处理方式。

3.1 加强诊疗科目范围管理，明确医务人员诊疗职责

《医疗机构管理条例》第四十七条指出“违反本条例第二十七条规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以 3 000 元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证”[3]。基于此，医疗机构应认真梳理院内诊疗科目，加强诊疗科目管理，要求医务人员熟悉所在医疗机构的诊疗范围，明确自身职责，避免因违反条例产生不良后果。特别是急诊科或者只有门诊没有住院部的科室，在接诊门急诊患者时，要有医院明确出具的公文或制度规定，告知患者医院没有相关疾病的诊治能力，不具备收治条件。在本案例中，急诊科医生已经经过初步诊断，排除了患者颅脑损伤可能，神经外科医生也明确该患者没有收住院指征，所以应由急诊科医生明确告知患者“该患者病情不属于本院的诊疗科目范围(必要时可出示公文)”，为确保患者安全，经初步排查和综合判断，患者病情稳定，不需要马上收住院，建议可前往具有上述诊疗能力的医院就诊。在实际工作中，对于暴露的伤口可以作简单处理后再告知，以便患方接受。

3.2 落实院间医疗服务转接机制，保障诊疗服务连续性

根据首诊负责制相关规定，对非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，无法提供诊治时：(1)医疗机构应评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况；(2)如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。如果接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院，转运途中配备可及的生命支持设备。医疗机构间的转运可联系有资质的专业转运机构来完成。转送患者要有完善的病情与资料交接，要与相关合作医疗机构建立转接服务机制；(3)对急危重症患者应当按照急危重症抢救制度进行诊疗，即为非本机构诊疗范围内的急危重症患者的转诊提供必要的帮助。根据《执业医师法》《医疗机构管理条例》规定，对危重患者，医师及医疗机构应当立即抢救、及时诊治，不得拒绝急救处置。危重症患者如需检查、住院或转院，首诊医师应陪同或安排医务人员护送[3，5]。

3.3 严格把控院内医疗服务连续性，提高患者满意度

保障医疗服务连贯清晰，指引患者去其他科室就诊的方式有以下3种：一是直接告诉患者应该去哪个科室找值班医生，也就是本案例中首诊医生的处理方式，这种方式会使患者在陌生环境中不知所措，容易产生不满；二是带领患者直接去相应就诊科室；三是与患者应就诊科室值班医师联系，在值班医师了解情况并同意接收后，再指引患者到相应科室就诊[6]。在实际工作中，考虑可行性以及患者满意度，第三种处理方式最为恰当，在感情上能够满足患者需求。

如果患者罹患本科疾病的基础上伴随有执业范围以外的疾病需要同时诊疗，应在积极治疗本专业范围疾病的基础上，请求会诊，协助诊疗。对急危重症患者涉及多发性损伤或多脏器病变的患者，应由现场主持抢救的最高资质的医师主持多学科会诊；同时，根据会诊制度基本要求，会诊请求人员应陪同完成会诊，会诊情况应在会诊单中记录。

3.4 加强医德医风建设，树立正确的思想观念

本案例中的医院虽没有诊疗资格，但对头面部及身体其他部位的擦伤或出血可以作简单处理。在实际工作中，各家医院经常会遇到类似情况。建议：对遇到不在诊疗范围内的患者，可以予以简单处理后转诊，在不影响患者主要病情诊疗的情况下，安抚患者及家属的焦虑情绪，增强医护患之间的信任，体现医者救死扶伤的职责。首诊负责制的根本是医务人员认真负责的态度。医院管理者应当引导医务人员树立正确的职业理念，促其落实首诊负责制，消除推诿扯皮现象。