经阴道子宫输卵管超声造影卵巢周围增强特征与自然妊娠关系

陈仙秋 林月洁 梁碧荣

浙江省温州市中西医结合医院(325000)

调查显示，因女性输卵管原因导致的不孕占女性不孕症的25%～40%[1]。输卵管的通畅和形态结构功能对正常妊娠有着重要意义，然而输卵管伞端形态功能、输卵管伞端与卵巢的相对位置及卵巢周边环境均是影响输卵管拾卵的重要因素。而这些因素影响子宫输卵管超声造影(HyCoSy)时造影剂在卵巢周围的增强特征。本研究分析Hycosy卵巢周围增强特征与自然妊娠结局的可能关系，进一步探索HyCoSy在评估输卵管伞端功能、伞卵位置及预测自然妊娠结局的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

取2018年1月-2019年12月来本院妇科就诊的原发性或继发性不孕症患者。纳入标准：①患者夫妻双方均无先天性或后天性解剖生理缺陷无法矫正而不能受孕；②有正常性生活未采取任何避孕措施≥1年未成功受孕；③有正常排卵；④依从性好，签署知情同意书。排除标准：①有内外生殖器官急性、亚急性炎症或活动期结核；②月经期、子宫或宫颈出血；③停经尚未排除妊娠；④子宫恶性肿瘤或严重的全身疾病不能耐受检查者；⑤SonoVue过敏。剔除标准：①行HyCoSy后，明确双侧输卵管完全性阻塞；②行HyCoSy时有明显静脉逆流者；③有盆腔积液；④随访期间发生急性或慢性炎症未能控制；⑤随访期间排卵障碍者或男性精液异常者；⑥随访期间因宫腔及卵巢因素无法受孕；⑦观察中借助辅助生殖技术受孕成功者。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检测设备

采用GE公司的E10超声仪，使用编码造影成像技术(CCI)，机械指数为0.14，配腔内微凸三维容积RIC5-9-D阴式探头，频率5～9MHz。造影剂采用SonoVue，将5ml的0.9%氯化钠溶液加入1支SonoVue中振摇形成混悬液，检查前抽2.5ml混悬液配制成20ml造影液。

1.3 检测方法

常规准备检查后，术前30min静脉推注5%的葡萄糖20ml+间苯80mg，消毒铺巾，暴露并固定子宫颈，插入12号双腔导管，根据子宫颈的松弛度于外腔内注入0.9%氯化钠1.5～2.0ml。HyCoSy 规经阴道二维超声扫查子宫及双侧附件情况，然后将阴道探头置于子宫横切面位置显示双侧宫角，启动三维预扫描，确定双侧宫角、卵巢均在感兴趣区域中，保持探头不动，按Contrast键启动造影模式，按4D键，经导管内匀速缓慢推注造影液，实时观察造影剂在输卵管中流动、伞端溢出、卵巢周围弥散情况，观察患者反应和推注阻力，保存动态图像。在二维造影模式下再扫查患者子宫、输卵管、输卵管伞端与卵巢的位置、卵巢周围及盆腔内造影剂的分布情况。对无法同时显示双侧宫角、卵巢患者，先行单侧检查再行对侧检查。对在HyCoSy下输卵管伞端显示不满意者，再行盆腔水造影观察输卵管伞端的位置及盆腔黏连情况，测量伞卵间距。

1.4 分级

根据卵巢周边的环形强化分为4级：0级，卵巢周边未见明显造影剂弥散，同侧输卵管显影及盆腔内可见造影剂弥散；I级，卵巢周围见造影剂散在弥散，同侧输卵管显影及盆腔内见造影剂弥散；II级，卵巢周围造影剂呈半环形强化、形态较饱满、分布欠均匀，同侧输卵管显影及盆腔内见较多造影剂弥散；III级，卵巢周围造影剂呈环形强化、形态饱满、分布均匀，同侧输卵管显影及盆腔内见大量造影剂弥散。

1.5 卵泡监测

子宫输卵管超声造影术后第2个月开始卵泡监测6～8个月了解卵巢排卵，收集自然妊娠成功和自然妊娠失败病例数。自然妊娠定义：经同房方式受孕，经超声确诊宫内妊娠

1.6 统计方法

2 结果

2.1 一般资料

纳入经HyCoSy检查证实输卵管通畅或输卵管间质部、峡部、壶腹部均通畅而伞端不完全黏连的患者，共136例，不孕时间1～9年；原发不孕61例，继发不孕75例；自然妊娠成功52例(38.3%)、年龄(33.1±0.8)岁(23～43岁)，自然妊娠失败84例(61.7%)、年龄(33.0±0.6)岁(23～44岁)，妊娠成功与否者年龄间无差异(t=-0.161，P=0.873)。

2.2 增强级别与自然妊娠

卵巢周围造影剂增强：0级24例，伞卵间距7.07±0.76mm，其中自然妊娠成功2例(3.3%)，失败22例(96.7%；I级33例，伞卵间距5.57±0.36mm，其中自然妊娠成功6例(18.2%)，失败27例(81.8%)；II级31例，伞卵间距3.98±0.18mm，其中自然妊娠成功13例(41.9%)，失败18例(58.1%)；III级48例，伞卵间距3.07±0.13mm，其中自然妊娠成功31例(64.6%)，失败17例(35.4%)。不同环状增强患者自然妊娠成功率有差异 (χ2=7.53，P=0.006)，伞卵间距有差别(H=68.47，P=0.000)，总自然妊娠成功(52例)与不成功(84例)伞卵间距(3.43±0.16mm、5.30±0.30mm)存在差异(Z=-4.92，P=0.000)。

2.3 造影剂不同增强级别影像特征

①卵巢周围造影剂增强0级24例中，22例输卵管间质部、峡部、壶腹部较通畅，管壁光滑，部分走形稍扭曲、反折，当造影剂到达伞端后，流动明显受阻，并逐渐向近端不同程度膨大，伞端见微量造影剂溢出，卵巢周围几乎未见明显造影剂弥散，盆腔内可见少量造影剂不均匀弥散；其中5例卵巢位于子宫后上方，输卵管走形上举；2例输卵管全程显影，管壁光滑，粗细均匀，形态柔顺，伞端造影剂呈喷射状溢入盆腔，同侧盆腔内可见少量造影剂弥散，卵巢周围几乎未见明显造影剂弥散，二维跟踪输卵管发现其中1例输卵管于卵巢外侧绕行至卵巢下方，伞端位于卵巢内下方，开口朝向对侧盆腔测得伞卵间距18.7mm；1例输卵管走形于卵巢内侧，伞端位于卵巢内下方，卵巢位于输卵管外上方(伞卵间距19.5mm。②卵巢周围造影剂增强I级33例，30例输卵管间质部、峡部、壶腹部均通畅，管壁光滑，形态稍僵硬，当造影剂到达伞端后流动稍受阻，并逐渐向近端轻度膨大，伞端见少量造影剂溢出，卵巢周边呈散在弥散，盆腔内弥散不均匀；其中11例卵巢位于子宫后上方，输卵管走形上举；3例输卵管全程通畅，管壁光整，形态柔顺，伞端未见明显膨大，二维跟踪输卵管发现一条伞端位于卵巢外侧(伞卵间距12.8mm)，2条输卵管伞端与卵巢位置相对较远(伞卵间距分别为12.8mm、11.3mm)。③卵巢周围造影剂增强II级31例，输卵管全程通畅，管壁尚光滑，形态柔顺，伞端造影剂呈喷射状溢入盆腔，卵巢周围造影剂呈半环形强化、形态较饱满、分布欠均匀，盆腔内见较多造影剂弥散，分布欠均匀；其中2例卵巢位于子宫后上方、输卵管走形上举，5例二维跟踪输卵管发现伞端上翘。④输卵管超声造影卵巢环状增强III级48例，输卵管全程显影，管壁光滑，粗细均匀，走形自然、柔顺，伞端造影剂呈喷射状溢入盆腔，卵巢周围造影剂迅速呈环形增强，盆腔内见大量造影剂弥散，分布均匀。

2.4 不良反应

检查中，136例患者中有明显疼痛7例，轻中度疼痛21例，无明显疼痛108例；3例出现发热。

3 讨论

HyCoSy是在超声监视下，以造影剂进入盆腔的分布来判断盆腔情况，同时可观察子宫腔及附件病变[2]。具有无创、低廉、简便、安全、观察全面且准确性高等优点，逐渐受到临床的重视[3]。4D-HyCoSy作为一种立体实时三维成像技术，能够实时显示造影剂进入宫腔及输卵管的全过程，具有动态、直观且显像清晰等优势，造影后还可逐帧回放且能够进行多角度、多平面处理，效果优于传统二维和静态三维超声造影检查。但目前国内对输卵管功能的评价多处于输卵管的通与不通方面，侧重点在于输卵管的形态和结构功能的评价[4-7]。然而输卵管的功能包括捡拾卵子，运输精子、卵子及受精卵，并且为卵子受精提供场所和环境。慢性盆腔炎、子宫内膜异位症，腹腔手术史等可使输卵管与周围组织黏连、僵硬、扭曲、上举，使原本处于游离状态的输卵管伞端受到牵连限制，能动性降低或远离卵巢表面，或伞端变形及闭锁，无法捡拾到经卵巢排出的卵子，拾卵障碍亦会导致不孕症的发生[8-9]。输卵管伞端闭锁及能动性降低或与卵巢的位置发生改变，均影响HyCoSy造影剂在卵巢周围的增强特征。多项研究表明，通畅的输卵管能表现为卵巢周围的环状增强[10-13]。

本研究通过跟踪输卵管伞端位置、测量伞卵间距、造影剂在输卵管伞端溢出方式及造影剂在卵巢周围的增强特征及用监测排卵方式跟踪自然妊娠结局，间接了解输卵管伞端功能及伞卵位置与子宫输卵管超声造影卵巢周围增强特征的关系。结果显示：通过卵巢周围造影剂增强的程度分成4级，自然成功率由高到低分别为64.6%、29.0%、18.2%、3.3%，提示卵巢周围超声造影剂增强特征与自然妊娠结局有一定关系。提示临床，HyCoSy检查时，患者的卵巢周围造影剂增强特征对诊断和评估输卵管伞端情况及伞卵位置有一定诊断价值。