发挥综合医院发热门诊疫情防控“哨点”作用的思考

■ 姚 峥 田 耕 吴英锋 赵国光

首都医科大学宣武医院（以下简称“宣武医院”）作为一所三级甲等综合医院，于2005年设立发热门诊，在多次重大疫情防控工作中发挥着重要作用。自2020年1月以来，新冠肺炎疫情防控工作经历了外防输入、内防扩散、复工复产、防止本地疫情反弹等不同阶段，发热门诊发挥了重要的“哨点”作用。2020年6月6日零时，北京重大突发公共卫生事件应急响应级别由二级响应下调为三级响应。综合医院发热门诊作为疫情防控的第一道关口，本着“降级不降防、平战结合”的原则，依然坚持不懈，履行筛查职责。在本地疫情连续“静息”56天后，于2020年6月11日宣武医院发热门诊发现并报告1例本地确诊病例，为疾病预防控制部门开展流行病学调查分析、迅速锁定疫情发源地、以及后续病例的筛查报告工作提供了重要线索。现结合实际工作进行分析，为持续改进提供借鉴和帮助。

1 疫情防控“哨点”作用

1.1 敏感性

敏感性是指疫情防控能够做到尽早发现传染病疑似病例或确诊病例。提高疫情防控敏感性基于以下3个方面：一是强化发热门诊医务人员防控意识。应急响应状态下，密切关注疫情变化，查询疫情中高风险地区名单，熟悉掌握防控工作要点。日常工作中，主动询问流行病学史和临床表现，溯源病例，寻找内在关联性。二是强化发热门诊医务人员培训和模拟演练，提高专业技术水平。培训内容包括有关传染病防控的法律法规、传染病诊疗方案、疫情预防与控制预案、信息报告流程、职业防护、消毒隔离等专业技能。及时培训更新的内容，强化培训重要的内容。培训方式包括参加卫生行政部门组织的视频培训会，参加医院组织的线上答卷与考核，科室、班组内部按照岗位职责进行细化培训。做到全员覆盖，人人掌握培训内容。三是制定疫情防控工作预案，明确岗位职责，确定筛查项目、筛查流程和诊疗规范。定期进行评估风险，自查自纠，接受有关部门行政督导并不断改进。

1.2 准确性

准确性是指疫情防控能够做到传染病筛查不漏诊、不误诊。提高疫情防控准确性基于以下3个方面：一是准确提供完整的病历资料。即患者基础信息和诊疗过程，包括患者姓名、性别、身份证号、现住址（具体门牌号）、职业、工作单位、学校班级、共同生活或工作的人员信息及健康状况、风险地区的居住史或旅行史、既往病史、此次发病时间、病情变化、就诊情况、治疗措施和效果等。二是加强临床实验室和影像科室的质量控制与改进，为发热门诊准确提供检验结果和影像检查报告，为诊断和鉴别诊断提供可靠依据。三是组建专家团队，专业包括感染、呼吸、急救、重症、儿科、检验、影像等。建立会诊制度，综合判断，达成专家会诊意见的共识，准确把握疫情防控工作。

1.3 及时性

及时性是指疫情防控能够做到尽早报告、隔离传染病疑似病例或确诊病例。提高疫情防控及时性基于以下4个方面：一是建立疫情报告制度。信息报送人员24小时值守，明确上报时限、上报方式和逐级上报的要求，其中包括科主任、主管职能部门和主管院领导，确保信息报告的及时性和严谨性。二是24小时为发热门诊开放检验检查。确定各项检验检查出具报告的时限，缩短筛查时间。建立疫情筛查危急值报告制度，将病毒核酸和血清抗体检测阳性结果列入临床筛查危急值报告项目，警示发热门诊医师高度重视，尽早采取相应处置措施。三是建立会诊专家排班制度。规定职能部门组织专家会诊的时限，在规定的时限内出具会诊意见。四是一旦发现疑似病例，立即采取单间隔离观察措施，防止院内交叉感染。疫情防控期间，发热门诊患者平均候诊时间为5.0～6.8分钟。经过筛查，需要临时留观的发热患者占接诊量的6.4%。疫情高发期间，启动医院专家会诊的病例数平均占接诊量的1.7%。发现疑似病例和确诊病例，2小时内完成网络直报，按时上报率和上报准确率均为100%。

1.4 衔接性

衔接性是指疫情防控能够做到尽早救治传染病疑似病例或确诊病例。疫情防控期间，宣武医院报告的新冠肺炎疑似病例和确诊病例全部转运到定点医院进一步治疗。提高疫情防控衔接性基于以下3个方面：一是保证患者病历资料的衔接。一旦发现疑似病例或确诊病例，首诊医院立即报告辖区卫生行政部门，并提供统一模板的病例摘要、专家会诊意见和转运申请单等。二是保证患者转运的衔接。辖区卫生行政部门根据转运申请，安排专用救护车到首诊医院，办理转运交接手续，将疑似病例或确诊病例转运到定点医院。三是保证患者救治的衔接。根据患者病情分型，采取相应处置措施，尤其做好院内重型/危重型患者的救治衔接、以及院际间转运后的治疗衔接。双方重点交接患者病情、主要问题、诊疗过程及结果、注意事项等。

2 疫情防控措施

2.1 发热患者分区管理

明确规定体温≥37.3℃的发热患者统一到发热门诊就诊。发热门诊实施独立闭环筛查管理。根据筛查流程，发热患者就诊区域分为预检分诊登记区、候诊区、接诊筛查区、采集标本区、常规化验区、肺部CT检查区、治疗区、临时隔离观察区、重症监护抢救区、负压病房、卫生间以及打印、交费、售卖口罩等自助服务区。明确各区域岗位职责，位置标识和引导标识清晰。

2.2 发热患者预检分诊登记

2.2.1 预检分诊对象。到发热门诊就诊的患者及其陪同人员。

2.2.2 预检登记内容。查验北京市健康宝，测试体温，录入预检信息。预检信息包括姓名、身份证号、现住址、联系电话、体温；近14天内是否有以下情形：去过国内中高风险区，去过境外，去过本市中高风险区，有发热、咳嗽、乏力等症状，曾接触新冠肺炎感染者，曾接触来自于有病例报告社区的发热/有呼吸道症状的患者，周围有2名或2名以上发病的患者[1]。预检登记的内容可以根据疫情变化和防控工作要点进行调整。

2.2.3 预检登记方式。为患者用手机扫描医院预检分诊二维码，依次录入预检信息后提交、备案。没有手机的可以采用手工登记，发热门诊留存。

2.2.4 预检后分诊。根据预检信息进行分诊，引导具备流行病学史的高风险发热患者与不具备流行病学史的低风险发热患者在不同诊室就诊，降低院内交叉感染风险。

2.2.5 预检信息备案及使用。预检信息统一在医院信息系统中备案。预检信息可以作为就诊当日分诊的依据，还可以作为配合疾病预防控制部门开展病例溯源和流行病学调查分析的线索之一。

2.3 发热患者专项检验检查

为准确及时筛查发热患者，应该在发热门诊设立专项检验和检查项目。以新冠肺炎筛查为例，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中有关疑似病例、确诊病例、病例排除的诊断标准[1]，要求发热门诊患者均要进行“1+3”检查，即新冠病毒核酸检测+血清抗体检测、肺部CT、血常规。设立专项检验和检查项目，做到筛查工作同质化、标准化，有助于保证筛查质量，提高筛查效率。

3 正确处理几个关系

3.1 发热门诊与急诊

明确伴有发热的急危重症患者的救治原则为“首诊负责、边救治、边筛查”。特别关注高危人群，如老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群等。急诊科设立相对独立的专用诊室、抢救间、手术间、标本采集室。实际救治工作见于以下两种情况：一是救护车将患者直接送到急诊科。急诊科当即启用专用诊室或抢救间，开放救治绿色通道，同时进行传染病筛查，询问新冠肺炎等传染病流行病学史，采集标本检测病毒核酸和血清抗体。医务人员接诊前做好防护，患者离开后进行环境消毒。二是救护车将患者直接送到发热门诊。发热门诊首先评估患者生命体征，生命体征稳定的可以进行新冠肺炎筛查。病情危重的应立即采取抢救措施，呼叫急诊科医师做好防护，到达发热门诊参加救治，同时进行传染病筛查。

3.2 发热门诊与普通门诊

加强发热门诊与普通门诊的互联互动。普通门诊各诊区设立单独诊室，用于接诊没有发热的高危人群。接诊医师务必仔细询问病史，充分认识新冠肺炎患者的不典型性表现，如咽痛、头痛、呕吐、腹泻、乏力、嗅觉及味觉障碍等。对有高危接触史，虽无发热但有其他症状的患者，应将患者暂时安排到本诊区专用诊室内，同时联系发热门诊。按照既定路线将患者送至发热门诊，进一步完成筛查工作。另外，建立门诊高危患者召回工作机制和工作流程。普通门诊承担患者入院前、以及特殊有创检查和治疗前的新冠病毒筛查工作。核酸筛查门诊承担单纯检测病毒核酸的工作。当发现病毒核酸检测阳性或血清抗体检测阳性时，临床实验室负责人通知主管职能部门和接诊科室，告知患者信息和检测结果。主管职能部门通知发热门诊做好接诊准备，接诊科室通知患者到发热门诊进一步筛查。

3.3 发热门诊与社区

本着疫情防控属地化管理的原则，发热门诊承接辖区高风险人员的发热筛查任务。一是受辖区卫生行政部门委托，对辖区内高风险居民进行发热筛查。二是学校复课阶段，特别是为辖区内面临中考和高考的学生和代课老师，提供发热筛查绿色通道。提前做好院前学校和发热门诊的对接工作，有效识别就诊人员身份，提高筛查效率。三是复工复产阶段，为驻辖区单位、机构的工作人员提供发热筛查服务。

4 为发热门诊运行提供必要保障

4.1 发热门诊人员保障

建立发热门诊工作人员增援保障机制，缓解岗位值守强度，保证在岗人员工作精力充沛。发热门诊工作人员包括医师、护士、检验人员、放射技师、药剂人员、挂号收费人员、保洁员、标本转运人员、安保人员等。医院人力资源处牵头调配，根据发热门诊岗位类别、人员设置数量、工作负荷和每个班次的工作时长，制定不同岗位增援计划。增援人员在一段时间内要相对固定。增援任务落实到全院各科室，明确科室、个人增援周期，每个岗位增员人数。做好增援人员岗前培训，考试合格后方可上岗。

4.2 发热门诊规范化建设

基于《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等法律法规要求，应规范发热门诊建设。基于发热门诊在疫情防控工作中的功能定位，应明确发热门诊管理原则和筛查流程。基于医院感染防控要求，发热门诊应独立分区、采取“三区两通道”的布局[2]。基于发热门诊日常工作的日均接诊量、疫情高峰时期的日均接诊量、需要医学观察的日均滞留人数，确定发热门诊不同功能区域的合理面积。基于发热患者的就诊需求，提供配套服务设施。

4.3 提高临床实验室检测能力

发热门诊疫情防控“哨点”作用与临床实验室的检测技术息息相关。按照发热门诊筛查和诊疗需求，合理布局，平战结合，加强综合医院临床实验室建设，确保质量和安全。从组织管理、检验项目、基础设施、仪器设备、信息系统、岗位设置、人力资源配置、质量控制与监测、物资储备及管理、职业健康等方面入手，发挥综合医院发热门诊临床实验室哨点监测作用[3]。

4.4 发热门诊信息化建设

发热门诊信息化建设的作用在于，一是为发热患者筛查搭建信息平台，备案患者预检信息、电子病历、检验检查项目及结果、会诊意见、处置措施等。二是为病例溯源和流行病学调查提供信息查询服务。三是为多部门、多科室提供准确、一致的信息数据，有助于及时完成疫情报告，向卫生行政部门报告数据。动态监测运行数据，包括患者基础信息、发热门诊工作量、筛查数据、诊查和治疗数据、费用数据、患者转归信息等，有助于评估疫情防控工作，为医院疫情防控工作决策和部署提供依据[4]。信息化建设应从发热门诊工作状况和实际需求出发，服务于临床。明确查询数据的定义和口径，使得调取的数据能够真实反映发热门诊医疗服务和筛查质量。

5 小结

实际工作发现，突发传染病疫情的首例确诊病例、以及后续确诊或疑似病例的报告，主要来自综合医院。综合医院发热门诊承担发热患者的筛查、诊断和治疗，对筛查出的传染病疑似患者或确诊患者采取隔离救治措施，实现对传染病的早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。实践证明，综合医院是传染病防控体系的重要组成部分[5-6]，发热门诊在疫情防控中发挥着“哨点”作用[7]。应该针对疫情防控工作的焦点问题、难点问题、以及诸多不确定因素，依法依规，多部门联合，平战结合，不断总结经验教训，完善综合医院发热门诊建设，提升传染病防控能力。