锁定钢板修复胫骨平台骨折36例疗效分析

范玉国

山东省平阴县人民医院 ，山东 平阴 250400

胫骨平台骨折是一种最为严重的组织损伤病症, 属于膝关节最为常见的骨折创伤之一，主要表现为胫骨平台被压缩或塌陷，胫骨劈裂和膝关节脱位等。易产生骨关节炎，严重的可影响正常的生活和工作,使患者生活质量下降。临床多采用手术方式对胫骨平台骨折进行治疗，对改善患者生活质量有重要意义[1]，以往多采用普通钢板加螺钉内固定治疗，但治疗后易发生再次移位。探讨以锁定钢板内固定结合植骨治疗胫骨平台骨折，效果显著，并发症少，可作为首选。

1 一般资料与方法

1.1一般资料 本组共36例，男25 例，女11例；年龄21～68 岁，平均36.5岁。左膝12例,右膝24例。开放性骨折4 例，闭合性骨折32 例。按照Schatzker分型，Ⅲ型2例，Ⅳ型10例，Ⅴ型14例，Ⅵ型11例。合并伤：半月板损伤10 例，前后交叉韧带损伤5 例，内侧副韧带损伤4 例，外侧副韧带损伤2 例，无血管损伤。其中同时合并其他部位的骨折或脱位7例。

1.2手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻下进行手术，患肢上止血带，给予膝前内侧或外侧切口入路。小切口显露胫骨平台关节面及骨折断端，清洁关节内淤血和碎骨片，确定骨折复位的参照平面。使骨折后的关节面恢复平整，对于移位、塌陷不明显的用顶棒或粗的克氏针进行复位；对于骨折移位、塌陷较明显的先将骨折块撬开，在平台下5～10 mm处开孔连同软骨下骨将塌陷关节面抬起至正常水平；予以克氏针临时固定。若发现平台骨缺损可予以自体骨填充、压实， C型臂X线机透视关节面复位满意后，紧贴骨膜插入长度合适的锁定加压钢板，首先在钢板近端平行关节面置入细克氏针，作为导针与参照针，根据骨折程度予以1～3枚松质骨拉力螺钉固定。采用锁定加压钢板瞄准器确定螺孔的位置，在皮肤上做小切口，钻孔，拧入长度合适的锁定螺钉。术中同时探查有无半月板、韧带损伤，如有损伤可根据术中情况予以修复治疗。术后于切口处放置负压引流装置，缝合伤口加压包扎。术后抬高患肢，24h后拔出引流管。手术过程中尽量少剥离骨膜，固定螺钉松紧度适度，避免骨折块游离。

1.3术后康复锻练 对合并侧副韧带损伤与前交叉韧带损伤的患者，术中进行修复，术后予以长腿石膏屈膝约30°外固定4周，拆除石膏后不负重功能锻炼。其余患者术后第1天即可开始行行股四头肌锻炼，术后24～48 h拔除引流管，术后第3天行膝关节主动活动或CPM功能锻炼，术后4周左右扶拐不负重行走，术后10～12周逐渐扶拐部分负重，术后12周后根据骨折愈合情况逐渐负重，并训练步态，恢复行走功能。

2 结 论

36 例患者均获随访，平均随访时间6～24个月(平均16个月)，所有骨折均获骨性愈合。术后未出现骨筋膜间隔综合征及下肢深静脉血栓等并发症。骨性愈合时间为4～6个月，平均5.8个月。治疗效果参照Rasmussen评分标准，优22例，良11 例，可2例，差1例。优良率91.7%。

3 讨 论

胫骨平台常造成关节面塌陷或分离，同时常伴有半月板、交叉韧带、侧副韧带及软骨等膝关节组成结构的损伤和功能紊乱。严重的可并发绯总神经、腘血管等损伤。胫骨平台骨折常伴有关节内出血，如再加以外固定，出血与髌上囊粘连，使关节伸屈功能发生障碍，不用外固定，早期功能锻炼可防止或减轻粘连[3]。因此手术治疗现已成为这类骨折的主要方法。以往多采用单纯普通钢板加螺钉内固定治疗，但治疗后易发生再次移位。目前采用锁定钢板内固定结合植骨治疗胫骨平台骨折的临床疗效满意，并发症少，提高治疗优良率。

高能量损伤引起复杂胫骨平台骨折，伤后短期内肿胀逐渐加重，因此，开放性骨折、同时伴有血管损伤的患者需行急诊手术，其他患者应尽量在伤后24小时内手术，及时将骨折复位固定，修复软组织损伤，可减少伤后大量出血导致局部软组织肿胀，组织张力大。可如果已超过24h，或局部软组织损伤较严重，应在局部软组织血供重建基本完成及手术野皮肤条件恢复良好后方能进行手术，一般为伤后5～10 d，平均7天，不要超过2周，超过后会因软组织粘连，骨痂形成而造成复位困难，引起手术效果欠佳。期间应行抽吸关节腔内积血，长腿超膝关节石膏托固定或跟骨牵引，患肢抬高，并应用药物减轻肢体肿胀。术前行双膝关节正侧位片，患膝关节CT扫描并行三维重建，MRI检查，全面评估骨折、交叉韧带、半月板、侧副韧带等损伤情况，制定合理的手术方案。术中除非半月板受损程度严重到无法再修复，尽量避免出现切除半月板的情况，避免发生后遗症。

锁定钢板螺钉具有内支架的结构，满足生物学固定的原则。虽然传统的支撑钢板具有费用低、复位效果佳等优点，但微创处理往往无法得到有效实施，不利于治疗时对骨折部位软组织的保护。锁定加压钢板被誉为内固定中的外固定,作为一种按内固定支架理念设计的钢板. 是以生物力学内固定为基础的固定材料，保护了骨膜的损伤和血液循环，进而有利于骨折愈合。采用自体骨植骨，具有植骨后无免疫排斥、感染等副反应、骨折愈合周期缩短等优势。自体骨在植入后应与受区紧密接触，要求术中植骨足量并压实，以防止负重后平台再次塌陷。

早期功能锻炼很重要，术后要尽早开始肢体的功能锻炼，使膝关节的功能尽早恢复。 选择锁定钢板内固定，结合植骨，恢复下肢力线和关节面的平整，可靠的内固定，软组织修复，术后早期、合理功能锻炼，是决定术后效果的决定因素。