肝包虫病外科治疗进展

张洪胡 周永利 杨孟磊 李程

肝包虫病又称肝棘球蚴病（hepatic echinococcosis），是一种由棘球绦虫的幼虫即棘球蚴寄生所引起的人畜共患寄生虫病，广泛流行于亚洲、非洲、南美洲、中东、中欧等世界各地。根据调查，人肝棘球蚴病的感染率在3.1%～31.5%，患病率在0.5%～5.0%[1]。在我国肝包虫病有肝囊性包虫病和肝泡性包虫病两型，主要分布于西北部以及西南牧区，严重危害人体健康，以及让许多家庭“因病致贫，因病返贫”造成极大的经济损失。由于药物治疗效果有限，目前手术治疗仍然为治疗肝包虫病的主要治疗方式，不同的手术方式有不同的适应证，其治疗效果和复发率也有一定差异，因此选择合适的外科手术治疗方法，综合考虑其适应证和并发症，以及联合治疗方案的合理制定，对肝包虫病的治疗尤其重要。文章对目前临床常用的手术方式和最新进展进行了综述，为更好地选择手术方式提供帮助。也为今后外科治疗肝包虫病的发展提供研究方向。

1 治疗肝泡性包虫病的外科手术方法

肝泡性包虫病是由于多房棘球蚴寄生于肝脏引起寄生虫病，呈浸润性、外生性生长，故有“虫癌”之称。在早期无明显的临床症状，目前无特效药治疗，手术治疗为主要治疗方式，手术治疗难度大，风险高，传统手术方式有根治性肝切除、和姑息性手术，随着移植免疫技术以及微创手术的发展新型的手术治疗方式有肝移植术、经皮肝穿刺体外引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、减体积式病灶肝切除术、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）以及经皮微波凝固治疗（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）。

1.1 根治性肝切除

泡性包虫病类似于恶性肿瘤呈浸润式生长，因此无瘤根治至关重要，根治性肝切除是将肝脏发病部位病灶及其病灶边缘周围正常肝组织1～2 cm彻底切除，用以切除病灶发病组织以及周围“增生带”“浸润带”，以保证剩余肝脏组织结构功能完整[2]。按照切除范的围不同可分为：肝段、肝叶、半肝、三叶切除；按照肝段是否完整切除可分为：规则肝段切除和非规则肝段切除；而根据现在治疗新理念和策略又可分为：肝部分切除、复杂肝切除、伴巨大液化坏死类型的肝切除术、分期肝切除术等[3]。目前根治性肝切除术是临床上治疗肝泡型包虫病最理想治疗手段和首选方法，采用此方法存活率明显高于其他的姑息性手术和药物治疗[4]，且减少术后包虫复发。但由于大多数患者发现确诊时已经处于中晚期，所以临床上能够才用此方法治愈的患者比例较小。根治性肝切除术对条件和技术要求高，在基层大面积推广难度较大，且切除术中创伤大出血较多，切除过多增加了术后肝衰竭的风险。

1.2 姑息性手术

由于肝泡型包虫病发病潜伏期长，早期无症状或者症状不明显，多数患者发现确诊时已属于晚期。姑息性手术的适应证包括：由于未能及时发现造成无法使用根治性手术和肝移植术，使用其他治疗手段效果欠佳；病灶分布广，并发症严重累及范围较大，甚至累及重要胆管和大血管（例如下腔静脉），拯救患者生命用此方法。姑息性手术一般采用引流方法，将坏死液化的物质从病灶中引流出，结合药物治疗，减轻症状和使病灶减小[5]。但由于术后出现胆汁瘘、胆汁性腹膜炎、腹水、感染等并发症，对身体机能也有严重损害，且有人报道采用姑息性手术改善症状不明显，反而使病情恶化。随着现代外科手术的发展，采用姑息性手术的病例越来越少[6]。

1.3 肝移植术

肝移植是终末期包虫病患者的一种治疗方法，能够彻底治疗肝包虫病，也是晚期肝包虫病肝功能衰竭患者唯一的治疗方法，分为异体肝移植术和自体肝移植术。异体肝移植术适用于以下患者：无法使用根治术切除已经侵犯大血管和重要胆管的包虫病病灶、肝功能代谢紊乱甚至肝衰、健康的肝脏不能维持正常的代谢需求[2]。但异体肝移植供体稀缺，手术要求高，术后感染、胆汁瘘等并发症发生几率较大致死亡率很高，其次存在机体免疫排斥反应，而大量使用免疫抑制剂，容易造成包虫病复发和患者生活质量下降。

自体肝移植术是一种新型的手术方式，对常规手术方式难以达到病灶切除目的而进行体外病灶切除，再将剩余肝脏组织进行修整，重新植入原来部位[3-7]。适用于病灶侵犯第二肝门，第三肝门尾状叶的肝泡型包虫病[3]，以及累及下腔静脉和肝静脉交汇部或者肝内胆管阻塞造成阻塞性黄疸需要切除的严重包虫病[8]。自体肝移植解决了异体肝移植免疫排斥、供体短缺、疾病复发等问题，为晚期肝泡型包虫病患者提供新的希望。但其要求很高，术后出血，严重感染，胆汁瘘等并发症也是造成手术失败的因素，并且重新植入肝组织时位置选择很重要，要避免肝静脉梗阻导致肝淤、静脉血栓形成[3-7]。

1.4 经皮肝穿刺体外引流术

由于泡型包虫病起病隐匿，呈浸润性生长，破坏周围正常肝实质细胞、胆道和血管结构，患者多因出现黄疸、感染等并发症就诊，患者病灶体积占据大部分肝脏实质，无法实现根治性切除[9]。对于此类合并胆道梗阻而不能进行手术治疗的患者，可行经皮肝穿刺体外引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），对病灶液化腔和梗阻胆管进行引流，以缓解患者病情。但行引流术的时机和引流时间的长短不明，行引流术期间需患者多次住院、长期带管，且还可能出现黄疸复发，病灶转移、播散等症状[10]，严重影响患者的生活质量。

1.5 减体积式病灶肝切除术

当包虫病灶侵及左右肝叶，并有肝门血管及胆管受累者，在患者状况能够耐受手术、肝脏储备功能允许或剩余肝脏体积足够代偿的情况下，可行减体积式病灶肝切除术，以最大限度切除病灶，减轻包虫病灶对肝脏及周围组织的挤压，缓解患者症状[11]。

1.6 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术

对于伴有肝硬化或余肝不足而不能耐受根治性切除术的患者，联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）可以在短期内代偿增生余肝至能耐受根治性切除术，为患者提供了进一步治疗机会。该手术并发症发生率和死亡率较高[7]，目前暂无应用于包虫病的报道。

1.7 经皮微波凝固治疗

当患者不能手术切除、手术切除困难或不能耐受手术时，可用经皮微波凝固治疗[11]。经皮微波凝固治疗（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）治疗肝泡型包虫病的原理：使用微波技术产生热量使蛋白质变性、坏死，从而使肝包虫病病灶内部发生固化、萎缩、变性、坏死，以达到将肿块变小，寻求后期能够进行手术切除等治疗方法。PMCT利用微波套头插入病灶，将频率调至900 MHz以上，通过微波探头输送能量，使病灶内微波探头周围的细胞发生震荡、摩擦，从而产生能量，实现短时间内探头周围能量上升，使蛋白质变性、坏死。对于单个病灶且直径小于5 cm的包虫病，PMCT可以达到满意的疗效，而且创伤小，并发症少，手术后恢复快，但由于该疗法每次微波固化有效直径较小，故较大的肿块需多次固化才能有效[7]。

2 治疗肝囊性包虫病的外科手术方法

肝囊性包虫病是由细粒棘球蚴寄生于肝脏引起的寄生虫病，感染类型多为单房性，其囊肿呈膨胀性生长，同时刺激周围组织形成纤维结缔组织的膜性结构外囊。对人体的危害程度不及泡性包虫病，多因黄疸、上腹疼痛不适等就诊。手术治疗为肝囊性包虫病的主要治疗方式，传统的手术方式包括：内囊完整剥除术、内囊摘除＋外囊次全切除术、外囊完整剥除术、肝部分切除术随着免疫学发展及微创手术高速发展新型手术治疗方法有：腹腔镜下肝囊型包虫病摘除术、肝移植以及经皮穿刺引流囊引流术。

2.1 外囊完整剥除术

外囊完整剥除术是对肝包虫病最理想的手术方法，是根治性治疗囊性包虫病的术式。多年临床经验发现囊性包虫病外囊与肝脏的交界处存在纤维组织构成的膜样结构，因此沿外囊及膜样结构间隙可将外囊完整剥除。剥除术适应证严格，适用于体积较小，内部结构简单的肝包虫囊肿，要求进行良好的麻醉。术中要求充分游离、显露囊肿，在外囊膜性间隙完整剥除囊肿，同时注意肝脏创面止血。手术的优势为完整剥除虫体，减少囊液在手术过程中溢出并扩散至腹腔，降低复发率并能减少胆汁瘘、残腔出血、感染等术后并发症。同时，外囊完整剥除术还能最大程度保存正常肝脏组织，减少肝功能损害，防止术中大出血等，但在术中应当注意辨别囊肿周围血道走形，并且若病灶靠近第一或第二肝门时，或囊壁薄、囊内压大时，应酌情考虑此术。随着现代医疗技术和医疗设备的发展，肝囊性包虫外囊完整剥除术的适应证也在逐渐扩大。

2.2 内囊摘除加外囊次全切除术

内囊摘除加外囊次全切除术，由于外囊完整剥除术被认为是肝囊性包虫病的首选术式，但对手术条件要求较高，术者常选择在内囊摘除的基础上最大限度的切除外囊壁，仅留下紧贴肝门、下腔静脉等重要血管或周围解剖层次不清的外囊壁。这样既能降低因残腔导致的胆漏或感染等并发症，同时具有手术耗时短、创伤较小、出血量小的特点[12]。对于复发包虫或包虫与周围组织粘连严重、局部解剖不清楚或紧贴第一肝门者来说是一个相对有效、安全、可行的术式[13]。

2.3 传统内囊摘除术

传统内囊摘除术是最单纯的肝包虫病治疗方法，安全有效，操作简单，可保存大部分肝组织，适用于条件较差的患者。要求在术中露出包虫囊肿后，随即用湿润的纱布保护切口和周围脏器，再穿刺包虫外囊，在穿刺口周围喷洒20%高渗盐水，吸净囊液、取净囊皮及子囊，再用20%的高渗盐水浸泡囊腔15 min[14]，最后生理盐水冲洗并反复擦洗囊腔后，残腔放置引流管。肝囊性包虫病内囊摘除术作为传统术式，具有手术创伤小、手术时间短、操作简便的优点，但是术后存在残腔复发、感染和腹腔种植、胆汁漏等并发症[15]。

2.4 肝部分切除术

肝部分切除术，根据包虫囊肿的位置、大小及囊壁与胆道、肝脏主干血管等周围组织的关系，确定肝部分切除的具体方案，配合双极电刀以及超声刀的使用，对肝脏进行部分切除，在手术过程中，注意对肝脏的止血措施。该方法适用于体积较大，结构复杂的包虫囊肿，其复发率低，临床效果好。但对术者的操作要求高，且术中出血量大，患者恢复期长[16]。

2.5 腹腔镜下肝囊型包虫病摘除术

肝囊型包虫病传统治疗方法是开腹手术摘除内囊、处理外囊的同时预防术后并发症的发生，其有伤口大、术中出血较多等缺点。腹腔镜下肝囊型包虫病摘除术具有手术伤口小、有效减少术中出血、减轻术后疼痛及胆汁瘘等术后并发症的发生[17]，明显缩短住院时间和可能更有利于患者的康复[18]，是微创外科手术发展的首选新兴的包虫病外科治疗方法。

手术的成功率与囊肿的位置[19]及其与胆管血管相对位置、囊壁厚薄程度、肝脏肝段并发症和患者自身心肺功能及其手术耐受性相关。术前对囊肿进行准确超声定位、术中对手术器具进行严格特殊药物处理等预防减少严重的过敏反应及并发症，术后采用B超检查检查残腔造影，确定胆漏、残腔积液[20]等并发症做术后处理。具体手术适应证标准需根据患者具体情况进行调整，多发性深巨大（直径＞10 cm）包虫病肝囊肿患者或难以建立气腹多次手术史患者慎行[14]。因腹腔镜技术手术局限性，术中囊肿位置较深暴露程度不佳、胆管血管侵犯存在不宜行腹腔镜下肝囊肿包虫病摘除术，手术风险也随之提高。

2.6 肝移植

随着移植医学的不断发展，相对异体肝移植术供体配对器官短缺、术后需服用免疫抑制剂，抑制移植排斥的半离体或离体肝切除术，自体肝移植[21]是用于包虫病侵袭肝门[22]或无法进行肝段切除及外科切除手术失败[23]的肝囊型包虫病的理想治疗方法。自体肝移植术对于有足够的肝脏代偿的能力的患者来说是彻底根治的首选治疗方式[24]。

2.7 经皮穿刺引流囊引流术

既往认为手术治疗是包虫病的唯一治疗方法，随着穿刺及其药物治疗研究的不断发展，治疗包虫病的新疗法，经皮穿刺引流囊液术（percutaneous drainage sac drainage）就是微创手术发展下手术治疗与药物治疗结合[7]的新方法。其采用高精确度穿刺（超声定位穿刺、放射穿刺技术）与常规引流穿刺治疗相结合的方法，其具有手术创伤小、伤口愈合快[25]、术后疼痛少、患者康复时间短、死亡率低、术后并发症少、住院时间减少、费用相对降低等优势。

随着精准医疗、个体化医疗的发展，外科微创技术在肝包虫病中的应用，减少并发症、术后肝功能损害，为晚期患者提供治疗希望，提高其生活质量，将是当下治疗肝包虫病发展重点目标。综上所述手术方式各有优缺点，术式的选择关键取决于病程的发展，包虫所在的部位大小，严重并发症的处理以及手术设备。多元化联合治疗方案将是一种重要发展方向和趋势。包虫病治理的根本在于加强高发病区域的预防，提高基层医疗条件，进行定期筛查，早期发现和早期治疗。