急性心肌梗死PCI术后心脏康复依从性的研究进展

黄丹丹

急性心肌梗死是指冠状动脉发生急性的、长时间的缺血缺氧所引起的心肌坏死，是心血管内科常见急危重症，其中急性ST段抬高型心肌梗死是我国致死致残的主要原因[1]，严重威胁人们的健康，而PCI是治疗该疾病的首选治疗方法。然而，仅仅依靠PCI及常规的药物二级预防治疗仍不能持续有效地改善患者的远期预后。张杰[2]研究表明，行PCI的冠心病患者实施心脏康复训练能有效提高患者的运动耐力，明显提升患者的左室舒张功能，进而改善患者的生活质量。也有研究[3-4]显示：心脏康复的实施能显著提高患者对疾病的认知及治疗的依从性，提高运动耐量和生活质量，改善身心状况，降低患者的全因死亡率、心血管死亡风险和再发心梗风险。心脏康复对患者的影响是被认可的，然而患者的依从性将直接影响患者康复的效果及患者的预后。文章对急性心肌梗死患者PCI术后心脏康复的依从性及干预措施进行总结，为国内心脏康复的开展及研究提供参考依据。

1 心脏康复概述

《心脏康复和二级预防程序指南》第4版中指出，心脏康复是指通过通过康复医疗的方法使患者恢复达到最佳生理、心理和社会状态。延长患者的寿命，恢复患者的活动和工作能力，最终回归家庭和社会，是人们追求高质量生活的社会发展趋势。

心脏康复分为3期，内容包括：1期为急性住院康复期，主要针对住院患者的早期康复，包括冠心病监护病房（coronary heart disease，CCU）和普通病房，且在医护人员的指导及生命征监护下进行，目前该期在我国已经广泛被临床应用，且取得较好的效果；2期为院外早期康复或门诊恢复康复期，该期是心脏康复的核心阶段[5]，一般在出院后2周至数月内，医护人员评估患者的心肺功能，在生命征监护下，指导患者进行包括有氧运动、柔韧性运动、抗阻运动等中等强度的运动；3期为居家或社区康复，没有监护下进行，维持健康的生活方式，并持续终生。

2 PCI术后患者心脏康复依从性的现况

心脏康复是一种综合的医疗手段，需要医生、护士、治疗师、营养师、心理师等团队的共同协作，使患者维持、促进健康。我国急性心肌梗死PCI术后患者的心脏康复大部分仅仅在医院进行，居家和社区开展欠佳，可以看出PCI术后病人心脏康复依从性仍有待提高。国外的一项研究显示：PCI术后患者心脏康复的依从性仅为6%[6]，Peters等[7]对急性心肌梗死后患者的心脏康复的横断面调查显示，患者的心脏康复参与率均没有超过40%。英国国家心脏康复审计局的一项调查[8]表明，288 123例参加心脏康复的心血管患者中只有13%的患者完成了8周及以上的心脏康复。近年来我国的心脏康复工作在医院内得到重视，并广泛开展，然而患者自身对于术后心脏康复的认识仍比较少，主动参与不足。多项研究表明：影响急性心梗PCI术后进行心脏康复依从性的因素包括有：性别、年龄、心理情况、转诊情况、医务人员素质、康复模式、社会及家庭支持等，医护人员应积极根据以上的影响因素采取干预措施，以提高患者的依从性。

3 干预措施

3.1 完善转诊流程

不同国家、地区、医疗机构有不同的转诊情况，应做好记录，汇总转诊率，查找可能存在的影响因素，有针对性的给予对策和处理，并不断完善形成规范化的转诊流程。救治的医院与患者居住地就近的心脏康复中心建立通畅的联系。救治的医院应完善患者的转诊记录，每个患者应记录是否转诊，不能转诊的原因，转诊的机构等，并随访转诊后的情况，做好患者的督促和指导。医院上级部分还应做好相关科室的质控工作。心脏康复中心也应做好转诊记录，并统计患者的依从性，就存在的问题，不断完善改进。救治医院和心脏康复中心双向的配合和督促，使患者接受正规的、全程的、有效的心脏康复。

3.2 改变康复模式

短时间的心脏康复训练对心脏病患者身心健康和生活质量的影响是有限的[9]。而能否长期坚持院内心脏康复，患者及家属需要克服诸多的问题，比如家庭收入、交通是否便利、家庭及医保支持体系等，都将影响患者康复的依从性。近年来，社区和居家心脏康复模式已被证实与院内心脏康复的效果是一样的，且有方便、安全、花费少等特点。我国目前的现状是社区和居家康复开展严重不足，随着大家对该问题的认识，如何把医院-社区-家庭三维联动延续护理工作开展起来，是大家共同思考的问题[10]。对于行急诊PCI术后的患者，在住院时做好相应的康复评估，建立档案资料和追踪随访，制定及指导个性化的康复方案，做好社区交接及康复管理，保证工作的连续和完整性，提高患者及家属的主动参与性，提高患者的依从性[11]。

3.3 加强专科人才队伍建设

我国目前大部分心内科医生只关注治疗的效果，而忽略了患者身心的整体健康，另一方面，在临床担任重要角色的护士，由于心脏康复起步晚，其往往对心脏康复的相关知识认知不足，且大部分没有经过正规的培训。没有医护人员的正确引导，这将直接影响患者康复的依从性。Rouleau等[12]调查研究显示，影响患者做康复决定的第一影响因素是医务人员的专业建议，及其对心脏康复的认知程度。因此我们应把提高医务人员对心脏康复的认知水平作为我们的首要任务。可以在线上、线下通过继续教育、学习班等形式开展心脏康复知识的课程和培训，建立医护人员的康复理念和提高专科业务理论水平；在临床工作中，提升工作软件的功能，增加心脏康复内容，制作实用方便的临床管理路径，且医院对该项工作进行持续性追踪及质量改进，适当给予奖惩制度，提升医务人员对心脏康复的认知及运用水平。张博[13]的研究表明，由专科护士引导急性心肌梗死患者心脏康复项目的实施效果可以提高心肌梗死患者的有效治愈率，缩短治疗时间。因此应加强心脏康复专科护士的发展，培养有针对性的优质人才，并不断关注国内外康复发展现状及最新进展，为临床工作提供依据及方向。

3.4 加强对患者及家属的健康教育

患者对心脏康复认知越好，其康复依从性也越好。研究表明[14]，患者心脏康复的依从性与其对相关知识的认识水平关系密切。且家庭的支持体系也影响患者心脏康复的依从性。冷敏等[15]认为医护人员在患者出院前，应做好患者的全面评估，并制定适合患者的个性化的专科康复方案；患者家属也应主动参与到患者的康复活动中，给予患者身心支持和鼓励，并使患者家属的支持系统达到最优，也同时可以自我保健；建立微信俱乐部、病友会等方式，增加患者间、患者与医护人员的交流，提高对疾病及心脏康复相关知识的认知水平，增加恢复健康的信心，积极面对和热爱生活。不同患者对心脏康复信息需求的内容也存在明显不同，故应给予患者个性化的心脏康复健康教育手段[16]。因此在医院内，这个患者的最佳教育期，护理人员应加强宣教，可通过各种科普手段，如患者宣教讲座、宣传小册子、视频、互联网、APP等，使患者最终达到知信行的统一。

3.5 增加财政支持

患者家庭的经济状况和社会卫生支持体系势必影响患者参与心脏康复的主动性及长期坚持情况。Gaalema等[17]研究发现，财政支持可能是提高患者心脏康复依从性的有效措施。由此可见公共卫生系统的支持，可以减轻患者及家属的负担，提高患者的依从性，但是目前我国有些城市没有把心脏康复的项目完全纳入医保系统，这将导致患者心脏康复的依从性下降。医疗机构仍应努力做好心脏康复工作，在提高患者的健康水平的同时，做好数据的整理与总结，为政府和医保部分的支持系统倾向提供依据。

4 建议

急性心肌梗死PCI术后患者心脏康复的有效实施可以促进患者的健康，使患者恢复最佳身心状态。有文献报道[18]，心脏康复可以明显提高冠心病患者的生活质量。目前在医院内以及康复中心的心脏康复在我国渐渐发展起来，但是社区和居家康复，由于多种因素的限制，如经济、人员、设备、安全性等，没有很好的开展起来，这是值得我们探讨和提高的方向。其次，互联网+医疗健康已经成为传递信息的重要方式。冯琴等[19]研究发现：互联网+心脏康复延续性护理可有效改善患者心理状态， 提高服药依从性，改善血脂水平，促进心脏功能恢复。基于现代互联网络的综合干预模式也将成为各类慢性疾病院外管理的发展方向[20]。医务人员可借助先进的信息技术，管理、远程指导患者的心脏康复。