终末期患者维生医疗选择权的正当性研究

2021-04-03王建

中国医学伦理学 2021年1期

王建

(盱眙县人民医院神经外科，江苏淮安 211700，xuyiwangjian@126.com)

终末期患者进行维生医疗选择的问题是我国现代社会出现的新问题[1]，鲜有学者针对终末期患者维生医疗选择权进行法律研究，相关主题的研究也还不够全面、深入[2-4]。终末期患者的维生医疗权作为一项新兴的权利诉求，需要对其正当性进行研究。在试论证终末期患者维生医疗选择权的正当性时，有必要思考以下问题：首先，终末期患者的维生医疗选择是一项医疗行为的选择，该项选择，尤其是拒绝维生医疗的选择是否具有医学上的正当性？其次，权利的正当性主要是一种合乎道德的正当性，终末期患者维生医疗权是否具有伦理上的证明？最后，终末期患者的维生医疗权是否具有法律上的正当性？本文从医学、伦理、法律三个角度予以分析，来论证终末期患者维生医疗选择权的正当性。

1 医学正当性

随着医学的发展，各种医疗手段可以对死亡进行干预，因而死亡不再是一个单纯的生理过程。即使人体功能出现重度衰竭，患者通过心肺复苏术、维生医疗等手段依然能够存活。这也就意味着科技的进步使得人类能在一定程度上抗拒死亡，挽救生命；但同时，也带来了消极的影响，在一味救治患者的过程中患者也陷入痛苦，死亡已经变得更加孤独、机械，更缺乏人性。终末期患者可以选择接受维生医疗，使其生命可能得到延长；但值得强调的是，拒绝维生医疗亦具备医学上的正当性。

首先，终末期患者实施维生医疗虽延长了生命，但要承受巨大的痛苦，其生存质量难以得到保证。以恶性肿瘤为例[5-6]，有调查显示 86%的恶性肿瘤患者在确诊后采取了手术治疗、化疗、放疗或手术加化疗放疗等积极治疗手段。从“家属认为患者患病或治疗期间的状态”来看，认为非常痛苦(19.6%)和比较痛苦(32.6%)的占比总和为52.2%，觉得患者可以接受的有27.2%，认为比较安宁的20.6%。在抢救生命、延长生命的医学已取得了相对成功时，我们不得不承认有关生命质量的医学还很不发达，医学界对患者的心理需求、情感需求的了解和关怀还很不够。患者实施维生医疗“救到死为止”，精神和身体都痛苦不堪，通过维生医疗延长当生命已成为毫无品质可言的、没有意义的生命，实施维生医疗的结果是回到濒死的起点重复死亡的过程，那么患者当然也有权拒绝维生医疗。

其次，实践表明终末期患者拒绝心肺复苏术或维生医疗等并非错误，在疾病晚期阶段，患者所需要的并不是积极治疗，而是身体上的舒适和心理上的安宁。以美国抗癌协会发表研究为例[7-8]，使用机械呼吸机、电除颤、胸外按压，或者在临死前入住监护室的终末期癌症患者，其生命最后1周的质量比不接受这些干预措施的患者差很多。而且，在去世之后6周，他们的照料者患严重抑郁的可能性增加了3倍。

最后，无效医疗对终末期患者的伤害巨大。临床医疗技术手段的有限性导致终末期患者的治疗无法产生预期的效果，不能达到治疗目的。很多药不是该吃的，却在吃；很多治疗是不需要的，却在做；很多手术会使患者更痛苦，却也在做。终末期患者的疾病已无法治愈，继续实施维生医疗会遭受更多痛苦时，应当考虑实施舒缓医疗、临终关怀等护理，而非一味积极救治，这已达成医学界共识。终末期患者接受维生医疗能够延续生命无可厚非，但终末期患者拒绝维生医疗，甚至实施舒缓医疗亦有其医学上的正当性。终末期患者已处于生命的末期，其疾病已有医学证据表明无法治愈时，患者所需要的并不是积极治疗，而是身体上的舒适和心理上的安宁。

2 伦理学正当性

当一项行为被认为是正当的，它通常是我们情感上赞成的行为。因此，权利的正当性主要是一种合乎道德的正当性，它需要获得伦理上的证明。

2.1 生命伦理的角度

终末期患者接受维生医疗并不违反社会伦理。从患者角度而言，患者有求生意愿，通过实施维生医疗，使生命得以延长，并无不妥；从家属角度而言，配合患者进行医疗也履行了家属照护的义务；从医生角度而言，救死扶伤乃医生职责，当患者乃至家属有实施维生医疗的意愿，医生予以配合实施也是符合法律与情理的。

首先，需要强调的是拒绝心肺复苏术或维生医疗等对患者无治愈效果的医疗，没有刻意延长生命，更没有积极缩短生命，不存在自杀或协助自杀的伦理问题。引起死亡的是疾病，而非终止医疗的行为，终止医疗也非直接导致死亡，死亡是自然的过程，终止医疗也不能以不作为形式对待，故也不存在无作为或不作为帮助死亡的问题，它只是种生命的自然消失。在符合一定的条件下，个人拒绝医疗安心等待死亡来临(生死观，非因恐惧及痛苦而不得不选择拒绝医疗)，家属理解且诚心接受，社会具有一定共识的基础(不伪善，思索死亡才会更积极人生)，医疗人员不施行心肺复苏术(终止医疗)而转向照护(疼痛控制及身体清洁),这应得到伦理学的辩护。

其次，生老病死乃自然规律，终末期患者拒绝实施心肺复苏术或维生医疗而自然死亡，是符合生命伦理的。古代先贤早已对此开明豁达[9-10]，老子曰：“吾所以有大患者，为吾有身，及吾无身，吾有何患？”也就是说人不能从根本上摆脱自身的脆弱性和有限性，只有放弃自己的欲望，摆脱对身体担忧的束缚，这样人生才会得到一定的自由。人生而脆弱，既然摆脱不了脆弱，那么生命短暂，气聚而生，气散而死，回归自由，天地合一。终末期患者拒绝维生医疗也符合了这一观念，承认身体的有限性，不拒绝死亡，让生命回归自然。

最后，追求生命的长度固然重要，但不得忽视生命的价值与尊严。终末期患者虽能通过维生医疗延续生命的时间，但代价可能是生命的质量毫无保障，应充分考虑生命的价值与尊严，尊重终末期患者拒绝维生医疗的选择权。

我们应当认识到，终末期患者已没有康复的可能时，拒绝维生医疗也是符合生命伦理原则的。

2.2 医学伦理的角度

医生不为患者实施维生医疗看似与医学伦理道德相矛盾，其实不然。传统医学伦理认为救死扶伤乃医生天职，正如胡弗兰德《医德十二箴言》中的建议：即使病入膏肓无药可救时，你该维持他的生命，解除当时的痛苦而尽你的义务。如果放弃，就意味着不人道。”然而，胡弗兰德提出的“对患者永不放弃”的观点与当下已有很大不同，这种不同在于科学进步已经把生命进程中的老化和垂死变成了医学干预科目，而医生“永不放弃”地救治患者的时候并没有做好阻止死亡的准备。因此，当医生对终末期患者“永不放弃”，坚持维生医疗的时候，我们需要重新审视这种“永不放弃”的意义[11-12]。

第一，要承认死亡的必然性，人生是一条单行线，医学的目的是维护健康，不能阻碍死亡。维生医疗并不能逆转终末期患者的病情，只是延长了患者生物学生命。面对疾病已不可治愈的终末期患者，医生须知医学的无能为力。

第二，拒绝维生医疗是终末期患者经过深思熟虑作出的决定，是患者自主选择权的行使，医生应当尊重[13]。医学伦理的本质就是尊重生命、敬畏生命，包括尊重临终患者的自主选择权。1992年世界医学会曾申明：“拒绝医疗是患者基本权利，若医生在尊重患者意愿下终止医疗，导致患者死亡的结果，亦与医学伦理无违。”

第三，医生的工作除了救死扶伤，还有维护患者的生命质量。维护患者的生命质量包含两层意思：尽可能免除疾病困扰，以及维持足够的活力去积极生活。终末期患者常常会伴有严重的身体和精神痛苦，处于极低的生活状态。因此，医生应当根据患者的真正需求为其提供舒缓医疗、临终关怀等能提高患者生命质量的医疗服务，而非一味实施维生医疗。

第四，对终末期患者实施的维生医疗实乃无效医疗。实施维生医疗劳民伤财，患者及其家属也承受着巨大的心理压力，终末期患者的疾病已难以治愈，一味实施维生医疗并没有满足患者需求且不利于社会资源配置。

3 法学正当性

法律更多的是关注“正当性”，也就是对一事物或一行为从法律上进行价值判断，从而解决现代社会面临的各种利益冲突甚至社会矛盾。笔者认为，终末期患者的维生医疗选择权具有法学上的正当性。该权利是患者自主权的重要内容，是生命自主权的体现，该权利来源于民法规定的人格权和宪法规定的人权。终末期患者的维生医疗选择权是一项新的权利，可从法学理论、宪法学、刑法学、民法学等多层面论证其权利的正当性，本文主要从人格权的方面进行浅显的论述。

人格权具有高度概括性和抽象性，范围极广，其外延难以被穷尽。人格权是一个不断被“发现”的权利，人类历史特别是近现代历史表明，人类社会越发展，法治国家越成熟，人们对于人格权的理解就越充分、丰富。终末期患者对维生医疗选择的问题是现代科技发展、医学进步、生活水平提高后才新出现的问题，该权利是时代发展的产物，是新的文化观念、伦理道德和价值取向的法律表达。

终末期患者的维生医疗选择权属人格权，该权利所体现的人格利益可概括在一般人格权[14-15]中，具体表现为以下几个方面：

第一，人格独立。人格独立是人格权的基础，民事主体在人格上服从本人的意志而不受他人制约，唯其如此才有真正的人格权。人格独立的内容包括民事主体的人格不受他人支配、干涉和控制，以及每个人应对自己行为后果独立承担责任。终末期患者当然也具有独立的人格，因而终末期患者可按照自己的意志与需要来选择是否进行维生医疗，并对其选择后果负责。患者的家属、医生和其他的人都不得对患者的这种选择进行支配、干涉和控制。

第二，人格自由。人格自由是享有人格权的必要条件，否定民事主体依照其本人意愿选择行为的自由，就相当于否定了一个人的人格。终末期患者也当然享有保持和发展人格的自由，因而依照自身意愿选择接受或拒绝维生医疗也应是自由的。干涉和限制终末期患者对维生医疗进行选择，为侵害终末期患者的人格自由的行为。

第三，人格尊严。人格尊严是人格权内容的核心，是人格权利益中最重要的利益。所谓人格尊严，即把人真正当成人。终末期患者有权利选择如何尊严地、体面地度过生命最后的时光。国外有关于“尊严死”的立法，当终末期患者面对极低劣的生存意义与保持生命尊严的选择时，赋予其选择尊严死亡的权利。终末期患者是否进行维生医疗，关乎尊严，其选择应受到社会和他人最起码的尊重。