某院三级查房考核质量分析

——杨廷龙 马 玲 孙 陶 邢泽红 杨丽媛 冯 娟 冯 琳 杨 帆 何治平 张 炜

三级查房制度作为医疗安全核心制度之一，是医疗质量与安全的重要保证[1]。三级查房质量是医院学科能力构架的基础。石嘴山市第二人民医院于2020年12月1日-3日对临床科室进行了三级查房考核。现就该院科室三级查房现状及存在问题进行分析，旨在为基础医疗质量管理水平的提升提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为该院各临床科室医师，选取一、二、三级医师各1名，由科室自由组合。

1.2 研究方法

基于三级查房质量标准[2]，自行编制评分量表，包括准备阶段、一级医师“背”、一级医师“查”、二级医师“问”、三级医师“讲”及综合评分6部分。由7位具有高级职称的临床专家，按照统一考评标准打分，总分100分，≥90分为优秀，80分～89分为良好，70分～79分为合格，≤69分为不及格。

1.2.1 查房模式 每组查房时间为30 min～45 min。分两个步骤：第一步，在模拟病房区进行一级医师“背”“查”及二级医师“问”；第二步，在模拟医师办公室区进行三级医师“讲”。由7位评委全程观摩并打分。

1.2.2 查房流程 严格按照“背”“查”“问”“讲”顺序进行。准备阶段要求医师仪表整齐，着装统一，精神面貌良好。共5分，≥4分为达标。

一级医师“背”包括：(1)病历陈述(发病状况、主要症状特点、病因、疾病进展、伴随症状、治疗经过和结果及一般情况)(14分)；(2)相关辅助检查解读(3分)；(3)主动报告诊疗难点和疑点(3分)。共20分，≥16分为达标。

一级医师“查”即检查体征(专科及相关体征，查体前后手卫生)。共20分，≥18分为达标。

二级医师“问”包括：(1)对一级医师病历、查体进行纠正和补充(6分)；(2)对一级医师提出的疑难问题进行解答(6分)；(3)针对病例诊治关键环节、难点向一级医师提问(5分)；(4)评价临床思维(8分)。共25分，≥20分为达标。

三级医师“讲”包括：(1)对查房内容进行点评(5分)；(2)讲解病例或病种的国内外最新进展(15分)。共20分，≥18分为达标。

综合评分包括：(1)全程体现对患者的人文关怀(5分)；(2)整体流畅(5分)。共10分，≥8分为达标。

1.3 数据分析方法

每组评分表经检查核对后，采用Excel软件建立数据库并进行双录入和一致性对比。采用R 4.0.3及RStudio 1.3.1软件对所得数据进行统计分析。定量资料、定性资料分别采用均数±标准差和百分比描述。利用R 软件中的Jieba及Wordcloud包构建词云图。

2 结果

2.1 研究对象基本特征

本次共考核21个科室，其中呼吸内科派出两组医师参与，共计 22 个组、66 位医师。其中，男性医师35位(53.0%)，女性医师31位(47.0%)，医师性别差异无统计学意义(χ2=0.122，P=0.941)。

2.2 总评分情况

22个组的平均得分为(84.85±4.63)分。其中，心内科(89.17分)、神经外科(88.83分)及神经内科(88.60分)位于前3位，骨科(81.08分)、儿科(80.67分)及泌尿外科(80.36分)位于后3位。极差为8.81分，良好22组，良好率为100%。

2.3 准备阶段评分情况

准备阶段各科室平均得分为(4.95±0.24)分。其中，消化(肿瘤)内科、中医科、老年病科、烧伤整形科、心内科、康复科得分均低于5分。极差为0.43分，总达标率为100%。扣分的主要原因在于防护口罩佩戴不规范。

2.4 一级医师“背”“查”及总评分情况

一级医师“背”各科室平均得分为(16.58±1.54)分。其中，神经外科(18.25分)、眼科(17.80分)及心内科(17.67分)位于前3位，儿科(15.67分)、骨科(15.42分)及泌尿外科(15.36分)位于后3位。极差为2.89分，总达标率为81.8%。基于词云图可知，一级医师在相关辅助检查解读及诊疗难点疑点报告方面存在缺陷，在病历陈述方面也有不足。

一级医师“查”各科室平均得分为(16.87±1.24)分。其中，心内科(17.92分)、急诊科(17.67分)及神经内科(17.60分)位于前3位，耳鼻喉科(16.17分)、骨科(15.83分)及泌尿外科(15.71分)位于后3位。极差为2.21分，总达标率为0。基于词云图可知，一级医师查体方面主要存在查体手法不规范、缺项以及查体前后未执行手卫生、专科查体漏项等问题。

一级医师总评分各科室平均得分为(33.46±2.39)分。其中，神经内科(35.83分)、心内科(35.58分)及呼吸内科1组(35.08分)位于前3位，儿科(32.00分)、骨科(31.25分)及泌尿外科(31.07分)位于后3位。极差为4.76分。

2.5 二级医师“问”、三级医师“讲”及综合评分情况

二级医师“问”各科室平均得分为(20.59±2.12)分。其中，呼吸内科1组(22.25分)、呼吸内科2组(22.17分)及内分泌科(22.14分)位于前3位，骨科(19.17分)、急诊科(18.83分)及泌尿外科(18.14分)位于后3位。极差为4.11分，总达标率为72.7%。基于词云图可知，二级医师主要存在对一级医师提出的疑难问题解答不全面及临床思维讲解不透彻，对一级医师查体纠正不到位等问题。

三级医师“讲”各科室平均得分为(17.12±1.89)分。其中，内分泌科(18.71分)、神经内科(18.10分)及心内科(18.00分)位于前3位，皮肤科(15.92分)、儿科(15.83分)及老年病科(15.71分)位于后3位。极差为3.00分，总达标率为13.6%。基于词云图可知，三级医师主要存在对疾病国内外最新进展讲解不全面及对查房内容点评不精确等问题。

综合评分各科室平均得分为(8.72±0.97)分。其中，神经内科(9.60分)、肾内科(9.17分)、心内科(9.17分)、老年病科(9.14分)及消化内科(9.14分)位于前3位，耳鼻喉科(8.33分)、烧伤整形科(8.17分)及儿科(7.67分)位于后3位。极差为1.93分，总达标率为95.4%。基于词云图可知，三级医师查房主要存在缺乏对患者的人文关怀及整体流畅性不佳等问题。

3 讨论

三级查房是提高临床诊断准确率的重要方法，也是提升医疗服务质量的重要环节[3]。本研究显示，该院三级查房考核良好率为100%，但优秀率为0。这说明该院三级查房总体质量优良，但各级医师都存在一定问题，迫切需要改进。

嫣雷等[4]的研究表明，部分一级医师在病历汇报中思维混乱，不能抓住主要矛盾、主要症状及病情演变逻辑，部分没有充分掌握辅助检测知识，还存在全身检查不规范、专科查体不细致等问题。这与本研究结果类似。因此，在三级查房中，需侧重一级医师在辅助检查解读、疑难点汇报方面的培养，同时加强病历陈述方面的训练；一级医师还应主动学习查体专业视频，二、三级医师要侧重对其查体手法的培训，提升其查体操作能力。手卫生作为防治院内感染的关键，应予以重视。在日常临床操作中，医师应保持良好手卫生习惯。

二级医师在查房中起着承上启下的作用[5-7]。本研究中，二级医师主要存在对一级医师提出的疑问解答不到位及临床思维讲解不透彻的问题，同时对一级医师查体纠正不到位。这与赵薇、王冠英等的研究结果相似[8-9]。因此，二级医师应该明确自身责任，主动学习学科最新进展，夯实医疗基本功。医院需对二级医师进行规范化培训[10-13]，提升其医疗服务能力，从而提高医疗质量。

杜天竹等[14]的研究表明，国内外最新进展分析不充分是三级医师的短板，这和本研究结果类似。医疗辅助技术发展使得医师过多依赖辅助检查，导致基本医疗诊治能力退化。三级医师作为科室学术带头人，应侧重对一、二级医师的查体、临床思维等方面的训练；同时主动完善自身知识体系，了解专业领域最新进展，融合创新，用于指导临床实践。

三级查房的高质量是各级医师共同努力的结果。综上，各级医师应该明确各自在医疗服务中的作用及价值，在实践中主动寻找不足，努力提升医疗服务能力。同时，医院管理者应积极为各级医师提供针对性培训，提升其业务能力；树立优秀科室榜样，用榜样带动其他科室，促进各科室共同发展；利用人工智能技术构建医疗质量监控辅助系统[15-16]，综合提升医疗质量。

本研究的不足之处在于：(1)利用词云图对三级查房各考核项目进行整体可视化分析，但没有形成量化指标；(2)查房考核由7位临床专家按照统一考评标准打分，但未对临床专家进行统一培训，评分可能存在一定主观性。