血脂异常的“痰瘀虚”中医病机内涵和临床应用

陆炳旭，王阶，陈光，何浩强

(1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院)

血脂异常是指成人血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)增高和(或)高密度脂蛋白(HDL)减少为特征的疾病，与临床密切相关的主要是TC和TG。血脂异常与多种疾病密切相关，现代研究表明血脂异常是导致多种致残致死性疾病的独立危险因素[1]。临床上治疗血脂异常的药物如他汀类、贝特类、烟酸类等，通过作用于脂质生成或转化过程中的不同环节的靶点，发挥疗效。国内外防控动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)风险最主要的是降低血脂水平，其中以干预靶点低密度脂蛋白受体为主[2-3]。中医药的长期临床实践证明，中药降脂有显著的疗效。血脂异常被归类为“消渴”“胸痹”“头痛”“眩晕”等多种具有痰浊和(或)血瘀的证候要素的疾病中，近些年来为明确血脂异常作为可被中医独立研究的疾病，将其归为“血浊”“血脉病”“浊毒”“污血”“脉浊”等。本文对血脂异常的“痰瘀虚”理论和临床应用进行阐述。

1 血脂异常的古代病名溯源

古人用“脂浊”“膏脂”命名血脂异常，认为本病发生于“肥贵人”，乃“膏粱之疾”。《说文解字注》云：“膏，肥也”，《辞源》对膏脂的释义为“脂者，凝者曰脂，释者为膏”。《黄帝内经》有“脂者”“脂膜”等记载，《灵枢·五瘾滓液别》中提及“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。近现代学者所谓的“污血”，是指水谷不化之痰湿,过盛入脉之浊气，瘀滞之血在脉中结聚而成。另有“脉浊”，是指奇恒之府——脉，因病理因素所产生的以重浊、黏滞、污秽为特性的病理产物[4]。“污血”和“脉浊”，均代指致病的脂质。

2 血脂异常的现代机制阐释

血脂异常是机体对于异常脂质堆积的一种反馈。血脂是血浆所含脂类的统称。其产生途径有二：外源性脂质(食物)吸收入血和内源性脂质(肝、脂肪细胞等合成)释放入血。目前最新理论认为血脂异常是一种由多种危险因素引起的、处于不断进展状态的心血管综合征，而且是代谢综合征的表现之一[5]。血脂异常导致动脉粥样硬化(AS)，糖尿病周围神经病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病、系统性红斑狼疮等都可表现为不同程度的AS。

脂质代谢异常中，其机制可能为内皮细胞损害，管壁的吞噬细胞和平滑肌细胞的受体数目增加，吞饮了脂质，形成泡沫细胞。脂质过多逸出细胞外，泡沫细胞和逸出的脂质在病灶处沉着，成为粥样斑块，平滑肌细胞和成纤维细胞能合成和分泌纤维组织成分，如胶原、弹力素、蛋白黏多糖及糖蛋白，这些物质和脂质包围在一起形成了粥样硬化斑块。于是，粥样硬化的四期和6型病变便形成。由于AS的病变是从动脉内膜开始，先后有脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙化沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化，黄色的脂质外观呈粥样。

现代研究发现痰浊和高脂血症联系密切，虽然尚未明确痰浊即血液中的脂质，但TG、TC、LDL与中医的“痰”相关，是临床诊断血脂异常的最直观的标志物[6-8]。近年一项基于5 865例脂肪肝患者的文献研究，结果显示痰湿组的血清总胆固醇水平最高，说明中医的“痰湿”确与TC水平相关[9]。载脂蛋白(Apo)A1和ApoB100在TC及脂蛋白代谢中有重要作用，研究表明两者呈现出与气滞血瘀型、肝肾阴虚、肝经实热、肝脾不和、痰热壅肺等几种证候类型的相关性[10]。

3 “痰”“瘀”“虚”为血脂异常的病机内涵

3.1 “痰证”贯穿血脂异常的病程始终 中医“痰”的内涵为津、液因气化功能失常在人体内逐渐积聚形成的产物，具有逐渐蓄积、流动不测、秽浊腐败、凝结积聚、遍布周身、致病广泛的特点[11]。古人作痰为“淡”或“澹”。水液代谢由脾的主运化、主升清、主统血的功能调节，若功能破坏，便痰浊内生，化作病邪，因“五脏相关，移皆有次”，导致全身各系统的症状。如《杂病源流犀烛》曰：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”可见，病理性的痰，不只留于肺脾，而可渐及全身各组织器官。实验研究表明二陈汤在AS的病理演变过程中，始终有一定的干预作用，客观地印证痰浊之邪贯穿病程始终[12]。

3.2 “瘀证”继发于“痰证”形成主要病机 瘀证最早的记载为内经中“恶血”“留血”“血凝泣”等，“瘀血”之名最早是在《伤寒杂病论》中。现代人将瘀血分为瘀滞内结之血、离经之血、污秽之血[13]，且对于血脂异常相关疾病的病证论治体系中，痰和瘀虽为两者，但总是相关。因人体生理上津血同源，痰来自津，瘀本为血，“血不利则为水”，故痰瘀同源。“血不利则水生，水不利则生痰”说明痰瘀之间的互相转换。痰瘀互结，百病皆生。故治疗方面，朱良春提出“治痰要治血，血活则痰化”的原则，因怪病顽疾必兼痰和瘀。邓铁涛认为痰和瘀的形成有先后顺序，痰为初期阶段，瘀为下一阶段，瘀一旦形成，痰瘀互结便贯穿至终。在治疗上，亦强调以除痰为先，而祛瘀随后[14-15]。有研究表明血瘀证因于血小板活化和低纤溶状态[16]，且血府逐瘀汤的作用在AS的8周时显现，客观印证痰在瘀前，瘀在痰后[12]。

3.3 “虚证”与痰、瘀相关且为病机根本 虚者，空、弱也。因正气不足所致的气短、乏力、疲劳的症状，以及包括冠心病、糖尿病在内的多种慢性疾病的发生，均由于机体的气血津液经络脏腑等生理功能下降。《医林改错》载:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停瘀血”，说明了气虚与瘀证的相关性。《诸病源侯论·虚劳痰饮候》诉：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也”，说明了气虚与痰证的相关性。脾为生痰之源，肾为元阴元阳之宅。痰之化在脾，痰之本在肾，因肾主水，故肾虚生水湿之邪而成痰浊，且肾虚及脾亦生痰浊。脾肾的功能失调，导致痰浊的产生。“人者本也，证者标也”。血脂异常属本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，以痰浊、血瘀的病理产物为标。研究发现痰证患者的免疫学指标如补体C3、C4、IgG、IgM显著升高，说明正虚即免疫力低下是导致血脂异常的危险因素[6]。

4 血脂异常的中医治疗

血脂异常早期，患者TC、TG、LDL水平呈不同程度地升高。而至血脂异常中期，累及全身各血管造成AS，硬化程度严重地造成管腔狭窄便形成瘀，痰瘀互结为中期的特征。晚期则是突出本虚，即先后天之本的亏虚，病位在脾和肾，痰和瘀的病理产物仍在，泻实与补虚同行，化痰祛瘀兼补气血、调理阴阳。

4.1 燥湿化痰，痰消脂消 缘痰证所主的血脂异常者，二陈汤类方主之。“生痰之源”“贮痰之器”以及“精之本”的肺、脾、肾三脏，是痰证病机与其病理产物蕴集的主要脏腑。以痰之标实为主，临床表现为身体肥胖、咳嗽有痰、胸闷喘憋、舌苔白腻、实验室检查脂蛋白水平异常(以TG、TC、LDL升高为常见)、皮肤结节或内脏囊肿、纳差、大便黏厕所、小便有泡沫等，表现为肝肾囊肿、糖尿病、冠心病，应燥湿化痰，治以二陈汤加减，药物常用陈皮、半夏、茯苓、黄连、黄芩、苍术、薏苡仁、橘红、甘草，构成大体辛、甘、苦的用意。

4.2 活血化瘀，瘀行阻通 缘瘀证所主的血脂异常者，血府逐瘀汤主之。离经之血无法及时排泄，以及凝滞状态的血液不消散，即导致血瘀。临床表现为皮肤甲错、身体某个部位的刺痛、皮下瘀斑、唇舌紫暗、舌下脉络瘀阻、脉弦涩，应活血化瘀，治以血府逐瘀汤、大黄蛰虫丸加减，药物常用桃仁、山楂、红花、丹参、水蛭、大黄、枳壳、赤芍、地黄、土鳖虫。125例冠心病伴血脂异常患者的临床研究结果显示血府逐瘀胶囊抑制炎性反应，保护内皮功能，降低心血管事件发生率[17]。

4.3 补益气血，培补阴阳 血脂异常相关疾病的共识指南[18-21]中，针对疾病危险因素的一级预防主要涉及饮食和运动等，二级预防则以药物为主。补虚应先节欲，不消耗方可抑制虚证进展。首先，心为君主之官，任物，心不动则不生欲望，为修身养精的关键。其次，体虚之人，胃多喜补，进补过多无法转化为人体可用的能量，便成痰瘀之邪，因此生活方式和情志的调整至关重要。本虚由气血阴阳亏虚导致，以气虚阳虚为主，治以参苓白术散、麻黄附子细辛汤之类。以阴虚血虚为主，治以一贯煎加减。郑钦安主推温阳之法，创制补坎益离丹补先天之火。临床医生将其运用于临床，显示温补肾阳治疗心力衰竭、冠心病、病态窦房结综合征确有其疗效[22-25]。

5 总结

现代人的血脂异常与其生活方式以及自然社会环境密切相关。中医治疗血脂异常，从发病机制、发病特点、临床表现、证候演变规律、配伍用药等方面进行干预。“痰”“瘀”“虚”三要素，在血脂异常的患者中，作为致病因素互为因果，胶结纠缠，相互作用，非干预不能制止其恶行循环，最终囤积于组织脏器，导致相应疾病。以“痰瘀虚”理论指导血脂异常调护，当以淡泊节欲顾护脾胃、惜养肾精为要。血脂异常的临床治疗，应在病证结合的基础上，综合中医阴阳理论、气血津液理论、八纲、脏腑等，做出更因人而异的个性化诊疗。