安宁缓和医疗的躯体症状评估

黄光华，戴晓艳,宁晓红

(1.中国医学科学院 北京协和医学院临床学院，北京 100730；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院,a 国际医疗部,b 老年医学科)

安宁缓和医疗是以减少生命末期患者痛苦，提高生活质量为目的的学科，内容含躯体症状管理、心理社会照顾和灵性照顾等。躯体症状管理是该学科的重要基石。躯体症状评估是症状管理的第一步。

1 常见的生命末期躯体症状

生命末期患者常出现各类躯体症状，其总发生率可高达77.8%[1]。平均每一位接受安宁缓和医疗的患者会出现17种症状[2]。症状的发生率受到多重因素的影响，如疾病类型、年龄、患者主观感受、症状定义等。乏力和疼痛在癌症患者中发生率更高，气短、瘙痒和行动困难在非癌症患者中发生率更高[1-2]。此外，食欲不佳、吞咽困难、恶心呕吐、便秘、出血、眩晕等症状也十分常见[3]。目前我国生命末期患者躯体症状的评估率低、处理率低，大多数患者无法接受到有效的安宁缓和医疗服务。

2 躯体症状评估

2.1 前期工作 在进行躯体症状评估前，医护团队应与患者及家属进行有效沟通，获得对方信任，邀请其参与制定治疗计划，充分尊重患者的自主权。还需对心理、社会和灵性三个方面做评估。

2.2 主动发现症状 应主动发现患者的不适症状，不能完全依赖于患者的主动报告，因部分患者可能羞于因口干、便秘等“轻微”症状去打扰医生[4]。详细询问每一项症状的病史，聆听患者阐述，必要时补充询问。采集病史时建议遵循“SOCRATES原则”[4]，即部位、发生过程、性质、是否放射、伴随症状、时间特征、加重或减轻因素和严重程度，并关注既往检查、治疗及治疗反应等。此外，了解该症状对患者的价值观和日常生活的影响程度亦十分重要，可询问“这个症状对您有何影响”等问题来了解，也可以通过后文所述量表进行评估。

2.3 评估严重程度 不同严重程度的症状会对治疗优先级、治疗力度等医疗选择产生重大影响。症状的严重程度往往受到患者心理、社会、灵性等多重因素影响，可通过量表等方法辅助评估。

2.4 积极寻找症状的原因 安宁缓和医疗患者的躯体症状并不总是来自于原发病，也可能是来自于治疗副作用、并发症、合并症等。确定病因有助于制定合适的治疗计划及解释病情等。

2.5 评估优先级及制定治疗目标 患者通常同时存在多种症状，但不是每一种症状都需要处理。可根据症状的危险程度、对生活质量的影响程度来确定治疗优先级。很多症状的改善或完全缓解存在相当大的难度，因此需要与患者和(或)家属商讨治疗方案，解释病情，并了解患者对于治疗的期待，共同设立可行的治疗目标，如“减轻疼痛至不影响睡眠的程度”。医患共同确定治疗方案是安宁缓和医疗的重要内容之一。

2.6 定期重新评估 症状会随着时间、治疗等因素动态变化，需要定期重新评估并调整治疗方案。当出现无法闭眼、鼻唇沟下垂、颈过伸、尿量减少、陈-施呼吸等症状时，强烈提示患者可能在3日内死亡[5]。若出现上述症状，医护人员应及时与家属沟通，让家属做好相应的准备。

2.7 全人照顾 安宁缓和医疗的目的并不局限于处理症状，还包括缓解患者、家属和(或)照顾者的全人痛苦。在症状评估过程中，与患者充分沟通、尊重患者决策自主权、了解患者对治疗的期待、与患者共同商定治疗计划等皆是全人照顾的内容。

3 症状严重程度评估

3.1 疼痛评估 医护人员可使用量表量化痛苦程度。常用疼痛评估量表有视觉模拟评分法(VAS)、疼痛数字评分法(NRS)和Wong-Baker面部表情量表(即面谱法)。VAS要求患者视觉基本正常。NRS尤其适用于疼痛动态评估，但不适用于感觉迟缓或描述能力差的患者。面谱法可用于因语言功能较弱、意识不清等导致交流不畅的患者。对于其他症状而言，可使用“无影响、轻微影响、有影响、影响较大、影响很大”五级法进行评估。动态评估时间间隔可以小时为单位，过度频繁评估可能导致患者焦虑不合作或加重疼痛[6]。

3.2 对同时出现的多种症状进行评估 常用的有安德森症状评定量表(MDASI)、埃德蒙顿症状评定量表(ESAS)、记忆症状评估量表(MSAS)和痛苦温度计(DT)等。MDASI包括对13种躯体症状及其对6个日常生活方面的影响程度评价，主要用于评估躯体症状。目前已开发出4种治疗相关模块和7种疾病特异性模块，如胃肠道癌、脊柱肿瘤模块等，不同模块均有良好的信度和效度[7]。ESAS要求患者对9个既定症状和1个自选症状进行评分，主要用于评估晚期患者的躯体和心理症状。9个既定症状为疼痛、疲乏、嗜睡、恶心、食欲、气短、抑郁、焦虑和幸福感，基本能覆盖晚期患者的大部分症状[8]。ESAS量表能反映每种症状的严重程度，可在1 min内完成填写，适用于门诊、住院和居家治疗患者。但ESAS缺乏针对不同疾病的特异性模块[9]。MSAS也是一个主要用于评估躯体和心理症状的量表，但条目数更多[10]。DT由NCCN开发，是一个包含整体痛苦评分和涉及身体、情绪、人际交往、宗教四方面问题的自评量表，基本能反映患者的身、心、社、灵情况，具有较高的效度和简洁性，平均只需140 s即可完成问卷，但它不能单独评估每种症状严重程度[11，12]。

3.3 他评 当患者无法完成自评时，可进行他评。他评对于主观症状的评估与自评有较大差异。研究表明患者与其照顾者的症状评估一致性高于患者与护士的评估一致性，照顾者容易高估疼痛、疲乏等症状，而医生或护士容易低估气短、口腔疼痛等症状[13-15]。年轻和经验较少的照顾者更容易高估患者的ESAS评分[16]。

4 急症评估

接受安宁缓和医疗的患者可能因疾病本身、手术或其他情况而导致病情突然恶化。安宁缓和医疗急症评估的目的不仅是指导治疗，还决定治疗到什么程度。因此评估应包含：(1)急症的性质；(2)患者的一般情况、合并症、并发症；(3)预后；(4)患者及家属的治疗意愿及目标；(5)可能的治疗方案及风险获益；(6)不再治疗的可能后果。无论评估结果如何，都应采取措施减轻患者痛苦[4]。

5 症状处理

在末期病患的症状处理中，常遵循的主要原则是：(1)纠正可纠正的因素：因很多症状无法被处理，如乏力；(2)药物和非药物措施可从不同方面缓解痛苦，一般是非药物治疗在前，在非药物治疗无效的情况下，采用药物治疗；(3)尽可能采用简单的治疗方案，谨慎增加药物。在改善症状的时候，要注意不要因为药物添加，而增加更多更痛苦的症状[4]。

6 小结

生命末期患者常出现疼痛、乏力、行动困难等多重症状。医护人员应主动发现并评估相关症状，积极采集病史，可利用量表评估症状的严重程度及对生活的影响程度，与患者积极沟通，了解患者对治疗的期待，共同商定可行的治疗计划。需提高医护人员对相关内容的认识,从而更准确地识别和评估患者躯体症状,更好地减轻患者痛苦，为实现心、社、灵全面照顾奠定基础。