公立综合医院传染病防治能力现状及策略研究

■ 王 玲 徐 蓉 李正莲 章晓云 李桐杨 彭威军

传染病具有传染性、流行性、地方性特点[1]，是当今社会中的重大公共卫生问题之一，不仅威胁着人类的生命和健康，而且严重影响人类文明的进程，已不能够单纯看作是社会公共卫生方面的问题[2-3]。综合医院是传染病预防、报告、治疗以及控制的重要医疗机构，发生医院感染的几率相对较高，且随着人口老龄化和疾病谱的变化，医院易感人群亦明显增加。预防和控制医院感染的发生显得尤为重要和必要，需要不断完善和加强传染病防治管理工作[4-5]。《“十四五”规划和2035年远景目标纲要》中明确指出，要构建强大的公共卫生体系，必须落实医疗机构公共卫生责任，为人民提供全方位全生命周期的健康服务。从近些年暴发的传染病事件的应对和处置中，不难看出综合医院在传染病管理方面还需要不断加强和优化。综合医院作为我国公共卫生防御系统的重要组成部分[6]，建立健全传染病的防治管理体系和应急管理工作机制是新时期的重点任务之一。

1 综合医院在传染病防治工作中的作用及意义

根据国家卫生健康委员会和中国卫生健康统计年鉴公开数据显示，截至2018年底，我国传染病专科医院不足200家，而我国法定传染病的发病例数呈现持续增长态势[7]，在面对突发传染病事件时，传染病医院的救治压力相当大，综合医院作为公共卫生防疫体系的重要组成部分，其传染病防控、救护能力显得尤为重要。

1.1 综合医院是传染病防控和救护的重要关卡

目前在国内，患者治病就医会首选综合医院，因此，疾病的诊疗环节会涉及医院所有相关科室。综合医院也会成为部分传染病患者的首诊医院，如非典型肺炎、甲型流感及新冠肺炎的首例病例报告均来自综合医院。所以，综合医院是传染病早诊断、早报告、早治疗、控播散的首要关卡，必定始终处于传染病防控和救护的第一线[8]，且应切实履行传染病的发现、诊断、报告、治疗、转诊等工作职责。

1.2 综合医院承担着突发传染病疫情救治的重要责任

我国综合医院是为人们提供医疗服务的主体，当传染病疫情突发时，传染病医院不堪重负，传染病患者的救治工作需要综合医院大力的后备支持。如在新冠肺炎疫情的救治中，综合医院发挥了功不可没的作用，不仅提供了超过80%的救治床位[9]，而且紧急调配医护人员驰援疫区，全力承担着疑难危重患者的救治工作，并为疾病的诊治和疫情防控提供了宝贵经验。

2 我国综合医院传染病管理现状及问题

2.1 从管理体系上看，仍缺乏科学、完整的传染病管理模式

当前，我国综合医院传染病管理模式可以概括为相关法律引导下的制度化管理模式，具体到各医院则表现为多层次的层级管理模式[10]。大多数二级以上综合医院按照卫生行政部门要求设置了感染性疾病科，也有部分医院还专门设置了传染病管理机构，但每家医院传染病管理机构的设置和运行情况参差不齐，部分医院职能部门的设置和职能分工不明确，虽有应急预案，但缺乏可操作性，使传染病的管理也处于被动应付状态[3，11-13]。目前，我国仍未建立新发重大传染病相关的法律法规，亦缺乏完整的医院应急管理体系和完善的传染病管理监督体系[10，14]。有研究指出[15]，多数医院传染病防控机构不完善，内控松弛，已制定的传染病管理制度并未能上行下效。

2.2 从制度建设上看，传染病管理方针政策实施不到位

近年来，国内大多综合医院已逐步建立了传染病相关的管理制度，并对医护人员的管理工作进行了严格的规定[1]，但各项制度的落实情况仍不乐观。部分医院仍存在未按要求成立相关的部门及制定相关制度等问题，仅简单、被动地应付上级卫生行政部门的检查[13]。有些已制定的传染病管理制度比较空泛，缺乏结合自身医院条件的切实可行制度，责任划分不明确[12]，且缺乏统一、科学的传染病防控质量管理考核评价标准和奖惩机制[3，13]，使制度的执行没有得到重视，存在有章不依的现象。部分综合医院预检分诊制度和传染病报告制度未落到实处，仍存在传染病误报、漏报等问题[11，16-17]，严重影响了传染病管理的整体质量。同时，传染病突发事件的应急预案和预警机制不完善，应急机制有待加强，实施方案缺乏科学性、循证性和可操作性，应急演练不足，且未将常态管理与应急响应结合起来[3，12，14]。

2.3 从硬件设施上看，基础设施和物资储备应急转换难

在医院的建设标准和布局上，部分综合医院并未完全符合传染病防治的要求[18]。具体表现在以下几个方面：①部分感染性疾病科未按照国家规定的要求设置，普通病区未规范设置“三区两通道”，隔离病房和负压病房均严重不足[9，12，19-20]。②预检分诊和发热门诊等设置欠规范，存在交叉混乱使用的情况，未能充分发挥传染病防控的哨点作用[11，21]。③部分基础设施建设未考虑突发传染病疫情等时的使用，如供氧系统的战时使用出现供需矛盾[9]。④有些综合医院清洁洗手标志和感应式装置缺乏[9]，医护人员未能养成标准预防和消毒隔离的常态意识。⑤传染病病原学检测能力有待提高，大多数综合医院需依赖疾控中心，严重影响传染病的防控效率[3]。⑥传染病疫情管理系统等信息网络技术支持未引起足够重视，缺乏协调联动的应急信息系统，监测和预警系统仅依赖于临床医生上报病例的被动监测，信息采集欠规范，严重影响传染病病例报告的质量和效率[14]。由于部分医院对传染病的认识欠缺，加之传染病管理的经费保障不足[10，20]，不仅存在隔离设施的不完备，在防护物资和消毒用品等应急物资的储备方面严重不足，且缺乏储备场所和快速调配机制[14]，容易在突发公共卫生事件应对时出现应急准备能力不足、仓促应对的危险局面。

2.4 从队伍建设上看，传染病防控专业人才和应急能力欠缺

感染性疾病科作为独立的二级学科，在部分综合医院的学科定位及专业人员培养方向不明确[3]，人才队伍建设不稳定。部分综合医院缺乏传染病疫情防控管理专业人才，现有医护人员对新发传染病防护认知严重不足，职业防护意识及消毒隔离意识缺乏[11，20]。当传染病疫情突发时，感染科、呼吸科及危重症等学科医护人员短缺现象严重，应急医疗队伍组成不固定，水平参差不齐，应急医疗服务水平低[9，14]，不足以应对患者激增的情况，急危重症患者诊疗与救治能力凸显薄弱，且医院组织的传染病相关培训多以理论为主，技能考核明显不足，涉及传染病防控、公共卫生管理等方面的内容不多[9]。也有研究指出，参与医院传染病管理的医护人员的标准预防和疾病防控意识欠缺，手卫生和无菌操作原则落实较差[16-17]。

2.5 从服务对象上看，综合医院就诊人群和疾病谱复杂多样

综合医院就诊的病人和收治的病种繁多，其就诊人群、自身疾病呈现复杂多样化。传染病隐匿性较强，且流动性较大，动态追踪和管理较为困难[6，11]。多数患者在得病早期不能自行确认和区分疾病的传染性和危害性，一般会首选综合医院就诊，而医院进行疾病确诊也需要一定的时间。潜伏期已具有传染性的传染病患者，可能是因为到医院就诊其他疾病时才被诊断。有调查提示[22]，绝大部分慢性乙肝患者或乙肝携带者就是因为治疗其他疾病时而被发现，60%的艾滋病携带者往往是因为外伤手术前需要进行相关实验室检查才被发现。因此，大多数患者在不了解自身患有传染性疾病的情况下去综合医院就诊，接诊医生也是在对病情不知情的情况下接诊患者，并且在疾病确诊之前需要时间等待相关检查结果，这些不确定因素均会造成一定的医院感染隐患。

3 我国综合医院传染病管理策略及建议

每种传染病的病原体、病理生理、发病机制、流行特征、临床表现、诊疗过程、隔离防护等不尽相同[23]。因此，建立一个全面、多功能、可扩展的综合医院传染病防控管理策略，并落实防控、救护工作至关重要。

3.1 基于“平战结合”原则应对新发突发传染病

总结SARS、新冠肺炎等疫情的经验教训，不难发现，在突发传染病疫情暴发初期，各大医疗服务系统出现严重挤兑现象[9]。在患者数量激增、医疗救治需求激增的情况下，定点救治医院不堪重负，其中重要的原因之一即是未做好平战结合。医疗平战结合是指平时满足人民群众日常就医需求，战时能实现快速应对突发公共卫生事件的转换需求[9]。综合医院是提供我国医疗服务的主体力量，基于平战结合原则进行医院建设和常态管理是应对各类突发传染病疫情的必然选择，也是提高我国应对突发重大公共卫生事件能力和水平的重要途径。建议未来医院要统筹区域医疗资源，充分布局“三区两通道”；完善感染科配套设施，合理规划平战结合式病区布局；拥有一院多区的医院可以将某一个院区按照传染病防控救治基地进行标准化建设，平时进行常态化医疗服务，疫情出现时可立即转换投入抗击疫情[9，12]。

3.2 建立有效的传染病管理组织体系及运行机制

综合医院传染病管理组织体系是保证科学、有效地落实传染病管理的关键[10]。综合医院应当结合自身组织管理体系现状，依照国家相关政策规定，及时有针对性地进行组织结构调整或优化，并且要建立健全组织监督机制和考核评价标准，以使相关管理能够落到实处。综合医院应将传染病防控管理工作纳入医院常态化管理工作的重点，可成立由主管院长领导到各临床科室管理防治的医院三级防控管理体系[2]，并将责任细化分配到部门及个人：①建立医院传染病疫情管理领导小组，各职能科室主任参加，负责传染病管理工作的全面部署和统筹协调[24-25]；②为预防保健科或医院感染管理科配备疫情专职管理人员，主要负责疫情管理、制度落实、网络报告等，是传染病管理工作的主要实施者[13]；③在临床科室设置疫情兼职管理员，主要负责本科室传染病疫情报告的督查与上报[2，13，26-27]。同时，依托国家相关法律法规和制度规范，结合医院具体实际情况，建立严格的传染病管理制度和标准的工作流程[11，16]，并组织全院医护人员认真学习、执行，在实际运用过程中，不断进行修改、完善，做到因地制宜、有法可依、切实可行[28]。

3.3 建立健全应急物资保障体系，严格落实应急物资储备

充足的防护物资是成功抗击突发传染病疫情的重要保障[29]。医院应从“平战结合”角度出发，将日常诊疗和预防救治相结合，并兼顾医院的运转安全和效益，切实做好各项物资储备。在防疫物资采购上，严格落实卫生应急预算资金安排，可建立协同调配机制，在“质量第一”的前提下，可预先与卫生行政部门及相关企业签署应急物资与设备的紧急供应协议，并建立专项物资通道，保障医院在应急情况下能从本地供应商快速获取应急物资[9，12，14]。在防疫物资储备上，可在院内建立应急物资储备场所，如建立应急储存常用仓库和备用仓库，常用仓库用于储备基准数量的防疫物资，备用仓库则“平时他用、战时征用”[9，14]。

3.4 实施科学化质量管理，落实传染病疫情报告

严格按照《传染病信息报告管理规范》落实传染病疫情报告，主动监测和督查报告信息，杜绝漏报、瞒报和迟报。加强重点部门和重点患者的监控[21]，如对发热门诊、肠道门诊、感染科门诊、呼吸门诊等感染患者或发热患者的跟踪监测、记录，发现疫情及时上报。定期组织传染病管理人员进行全院大查房和传染病管理相关考核，并及时通报传染病管理中存在的问题[25]，组织专人督促相关科室及时纠正，同时将该项考核结果纳入科室绩效考核范畴，从而不断提高医护人员对传染病管理的自觉能动性，进而提升传染病疫情监测工作的质量。同时，可运用科学的管理方法如PDCA循环工作方法进行传染病报告的质量管理[13，30]，坚持质量管理与效果评价相结合、表扬与批评相结合、教育与处罚相结合，优化工作结构，促使传染病质量管理进入良性循环[2，27，31]。

3.5 完善传染病监测体系，建立健全监测预警机制

依托国家法律法规和政策导向，在政府投入支持的同时，综合医院的防控能力建设应该根据传染病突发疫情的特点和救治需求拟定切实可行、因地制宜的应急预案和监测预警机制[3]，以提升预警能力。建立以疾病预防控制科为主导的传染病预防监测体系[11]，利用医院的HIS平台系统进行传染病管理信息监测，及时有效核查门诊及住院病人信息，防止病例报告不完整和迟报、漏报[2，4]；也可建立一套可监测新发传染病危机信号的预警系统，利用大数据以精准识别高风险人群并做出预警反映，确保早发现、早诊断、早治疗[12，14]。同时，综合医院可充分发挥传染病门诊在新发传染病监测上的哨点作用，充分利用人工智能、大数据等数字技术建立基于症状监测的传染性疾病预警机制[9]。

3.6 强化防疫人才队伍建设，开展常态化培训和考核

要做好传染病防控管理工作，加强防疫人才队伍建设至关重要。医院应增加感染科、呼吸科、儿科与危重症等学科的人才储备，打造专业技术过硬的传染病紧急医疗救治队伍[5，9]。同时，必须在院内加强传染病管理培训教育，建立传染病管理相关的知识及技能考核常态化培训机制[9-10]，多形式、多内容地对医护人员进行常态化培训、考核和应急演练，以提升医护人员对新发传染病的识别和诊疗能力，并应加强与相关领域优秀的医疗机构间的交流和学习[20]。在院内也可组织非重症专科、非感染性疾病科医护人员到重症医学科和感染性疾病科进行轮转和学习，以提升其重症识别、救治能力[9]。有相关研究指出[12]，医院卫生技术人员对预防医学、流行病学等基本公共卫生知识掌握不足，所以加强此类人员对重大疫情的判别、预警和综合处置能力的培训亦不容忽视。

3.7 加强外部合作，建立良好的联防联控机制

疫情的有效防控依赖于政府领导、多部门协作和全社会的共同参与[9]。综合医院应加强与相关政府部门信息共享，建立疫情预判容错机制，为早做防疫准备提供可能[32]。利用综合医院的优势医疗资源，发挥权威专家的指导作用，促进循证决策，并借助政府的领导、指挥与协调推进联防联控，不断完善医疗救治体系与后勤保障体系；平时应加强与疾控中心、传染病防控相关机构、公安、交管等单位沟通协作，通过定期举办联合演练等活动提升突发公共卫生事件应对能力及舆情处置能力[9，19]。作为医联体牵头的综合医院，应竭力帮扶基层提升慢病及感染性疾病诊疗水平，构建分级分类的传染病诊疗体系与顺畅的转诊模式，达到床位的最大化利用。

4 小结

综合医院在传染病防治中扮演着重要角色，作为发现和救治传染病的关键场所和前哨阵地，是突发公共卫生事件应急体制中非常重要的组成部分[33]，在应对和控制传染病突发疫情中发挥着不可替代的作用[34]，所以加强和完善综合医院的传染病管理工作刻不容缓。综合医院应积极强化传染病知识宣传教育，成立专职管理部门，建立有效的传染病管理运行机制，构建健全的预警监测系统，拟定完善的消毒隔离措施等，从而不断提升医院传染病防治管理工作的质量。传染病防治管理工作往往不能直接带来经济效益，综合医院应如何正确实施对医院传染病的防治管理，如何探索奖惩制度，如何实行传染病管理绩效与医疗救治服务挂钩，如何建立科学、可行、完备的综合医院传染病防治管理模式，是当前广大传染病防治管理工作者应积极探索的课题。