川崎病患儿并发冠状动脉损伤的特点及其危险因素调查分析

刘佳 李小红 乔贵雪

[摘要] 目的 探討川崎病（KD）患儿并发冠状动脉损伤（CAL）的特点及其危险因素。 方法 选取2016年1月至2020年2月我院儿科收治的KD住院患儿296例为调查对象，按照超声心动图检查结果是否发生CAL将其分为CAL组（97例）和NCAL组（199例）。计算KD患儿并发CAL的发生率;KD患儿并发CAL的危险因素筛选采用单因素χ2检验和多因素逐步Logistic回归法，筛选因素包括性别、年龄、持续发热时间、临床诊断、诊治时间、IVIG开始使用时间、IVIG抵抗、WBC、hs-CRP、ESR、PLT、ALB、cTnI、D-二聚体、血钠、心电图检查、激素治疗。 结果 我院KD患儿并发CAL的发生率为32.77%（97/296）;单因素分析结果显示，两组年龄、持续发热时间、诊治时间、IVIG开始使用时间、IVIG抵抗、WBC、hs-CRP、ESR、PLT、ALB、cTnI、D-二聚体、血钠、心电图检查因素比较，差异有统计学意义（P<0.05）;多因素分析结果显示，持续发热时间（OR=2.195）、诊治时间（OR=3.297）、IVIG抵抗（OR=4.367）、hs-CRP（OR=2.989）、ESR（OR=3.550）、cTnI（OR=5.328）、D-二聚体（OR=3.892）是KD患儿并发CAL的危险因素。 结论 KD住院患儿具有较高的CAL发生率，且影响其发生的危险因素较多，应针对这些高危因素进行早筛查、早诊断、早治疗，降低CAL的发生率，改善KD患儿预后。

[关键词] 儿童;川崎病;冠状动脉损伤;危险因素

[Abstract] Objective To investigate the characteristics and risk factors of coronary artery injury （CAL） in children with Kawasaki disease （KD）. Methods A total of 296 children with KD who were admitted to the department of pediatrics in our hospital from January 2016 to February 2020 were selected as the subjects. According to echocardiogram to check whether CAL occurred， they were divided into CAL group（97 cases） and NCAL group（199 cases）. The incidence of CAL in children with KD was calculated. The risk factors for CAL in children with KD were screened by single factor χ2 test and multivariate stepwise logistic regression. The screening factors mainly included gender， age， duration of fever， clinical diagnosis， diagnosis and treatment time， IVIG start time， IVIG resistance， WBC， hs-CRP， ESR， PLT， ALB， cTnI， D-dimer， blood sodium， electrocardiogram， hormone therapy. Results The incidence of CAL complications in children with KD in our hospital was 32.77%（97/296）. Single factor comparison results showed that the age， duration of fever， diagnosis and treatment time， IVIG start time， IVIG resistance， WBC， hs-CRP， ESR， PLT， ALB， cTnI， D-dimer， blood sodium， and electrocardiogram between two groups were statistically different（P<0.05）. The results of multivariate analysis showed that the duration of fever（OR=2.195）， diagnosis and treatment time（OR=3.297）， IVIG resistance（OR=4.367）， hs-CRP（OR=2.989）， ESR（OR=3.550）， cTnI（OR=5.328）， D-dimer（OR=3.892）. Conclusion Hospitalized children with KD have a high incidence of CAL， and many risk factors affect its occurrence. Early screening， early diagnosis， and early treatment of KD should be aimed at these high-risk factors to reduce the incidence of CAL and improve the prognosis of children with KD.

[Key words] Children; Kawasaki disease; Coronary artery injury; Risk factors

川崎病（Kawasaki disease，KD）又被称为黏膜皮肤淋巴结综合征，多发于5岁以下的儿童，是一种病因未明的急性发热性疾病，急性发热期的炎症反应可累及全身中等动脉及多器官，而且特异性累及冠状动脉，导致冠状动脉损伤（Coronary artery lesions，CAL），包括冠状动脉扩张和冠状动脉瘤[1]。CAL作为KD的常见严重并发症，有30%～50%KD患儿发生冠状动脉扩张，若未得到及时救治，有15%～25%KD患儿可发展至冠状动脉瘤[2];KD患儿病情严重者可进展为缺血性心脏病、心肌梗死、猝死等，使得KD成为仅次于风湿热的引起后天性心脏病的主要病因[3]。由于KD患儿早期缺乏典型症状体征，部分患儿发生CAL后才被发现或确诊，使患儿错失最佳诊治时机，为此，本研究对KD住院患儿296例进行随访调查，通过筛查KD患儿并发CAL的相关危险因素，分析KD患儿并发CAL的特点，为临床早期筛查和诊治KD、预防并发CAL提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年2月杭州市儿童医院收治的KD患儿296例为研究对象，纳入标准[4]：①符合KD的诊断标准;②年龄≤12岁;③住院接受对症治疗;④进行彩色超声心动图检查冠状动脉;⑤调查资料完整。排除标准[5]：①合并先天性心脏病;②感染引发的休克综合征;③败血症;④缺乏彩色超声心动图检查及实验室检查等资料。本研究通过医院医学伦理学委员会审批，所有纳入研究的患儿家属均签订知情同意书。296例KD患儿中，男175例，女121例;年龄6个月至12岁，平均（2.62±1.48）岁;临床诊断典型KD 272例，不完全KD 24例。根据彩色超声心动图检查结果，依据是否发生CAL，将纳入的KD患儿分为CAL组97例，非CAL（Non-coronary artery lesions，NCAL）组199例。

1.2 方法

所有KD患儿临床确诊后均给予静脉输注丙种球蛋白（华兰生物工程股份有限公司，批准文号：国药准字S10970032，2.5 g/瓶）2 g/（kg·d），使用微量泵调速，起始速度为20～30 mL/min，观察10 min无不良反应后，再将速度调整为40～50 mL/min，连续治疗5 d;同时给予口服阿司匹林（辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H37023270，25 mg/片）30～50 mg/（kg·d），患儿退热72 h后，将阿司匹林剂量调整为3～5 mg/（kg·d），持续用药至症状消失、红细胞沉降率（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）正常，疗程1～3个月;对于CAL损伤者，待其恢复后停止用药;对于静脉输注丙种球蛋白无反应者，采用糖皮质激素治疗;对于CAL损伤、血小板升高者，加用维生素E和双嘧达莫等药物进行治疗。

1.3 观察指标及评价标准

所有KD患儿均进行超声心动图检查，探查其冠状动脉损伤情况。CAL诊断标准[6]：有冠状动脉内膜回声增强表现，包括冠状动脉扩张（0～3岁患儿冠状动脉内径≥2.5 mm，4～9岁患儿≥3 mm，10～14岁患儿≥3.5 mm）、冠状动脉瘤（冠状动脉内径4～7 mm）、巨大冠状动脉瘤（冠状动脉内径≥8 mm）。所有患儿于治疗前抽取空腹静脉血3 mL，采用日立7600自动生化检测仪进行生化指标检测，包括白细胞计数（White blood cell count，WBC）、超敏C反应蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、ESR、血小板計数（Platelet count，PLT）、清蛋白（Albumin，ALB）、心肌肌钙蛋白I（Cardiac troponin-I，cTnI）、D-二聚体、血钠。主要收集的指标包括：①超声心动图检查结果：测量冠状动脉内膜回声情况及冠状动脉内径，依据分类标准将其分为正常、冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、巨大冠状动脉瘤。②生化指标：WBC、hs-CRP、ESR、PLT、ALB、cTnI、D-二聚体、血钠。③其他资料：性别、年龄、持续发热时间、临床诊断（典型KD、不完全KD）、诊治时间（早期诊治、延误诊治）、静脉免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）开始使用时间、IVIG抵抗、心电图检查、激素治疗。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;多因素筛选采用逐步Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响KD患儿并发CAL的单因素分析

296例KD患儿的调查分析结果显示，97例KD患儿发生CAL，CAL发生率为32.77%。两组年龄、持续发热时间、诊治时间、IVIG开始使用时间、IVIG抵抗、WBC、hs-CRP、ESR、PLT、ALB、cTnI、D-二聚体、血钠、心电图检查因素比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组性别、临床诊断及激素治疗因素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2影响KD患儿并发CAL的多因素分析

以KD患儿是否并发CAL为因变量（YNCAL组=0，YCAL组=1），将单因素比较有差异的14个因素作为自变量，进行多因素逐步Logistic回归分析，模型因素纳入标准、剔除标准分别为0.05、0.10。多因素Logistic回归结果显示，影响KD患儿并发CAL的危险因素包括持续发热时间、诊治时间、IVIG抵抗、hs-CRP、ESR、cTnI、D-二聚体。见表2。

3讨论

3.1 KD患儿并发CAL的特点分析

本研究结果显示，296例KD住院患儿的CAL发生率为32.77%，与周丽珍等[7]报道的KD患儿CAL发生率为31.10%较为接近，即近1/3的KD住院患儿有不同程度的冠状动脉损伤，应引起儿科医护人员的重视。尽管KD会累及全身中等大小动脉，但该并发症不常见且不严重，决定KD预后的主要病变是冠状动脉血管炎症和冠状动脉血管病变，其主要的病理过程包括坏死性动脉炎、亚急性血管炎或慢性血管炎、血管腔内的肌成纤维细胞发生增殖[8]，而冠状动脉病变的结果主要取决于冠状动脉炎的病理损伤程度。冠状动脉炎、轻度冠状动脉扩张通过治疗可恢复至正常，而冠状动脉血管的中层结构易形成动脉瘤，可合并血栓形成或进行性血管腔狭窄，严重者可发生血管闭塞[9];而巨大动脉瘤会引起冠状动脉内膜受损，仅剩一层血管外模，极易发生动脉瘤破裂或机化、钙化，形成陈旧性血栓，加之持续的新血栓堆积，最终导致冠状动脉血管完全闭塞[10]。

3.2 持续发热时间、延误诊治和IVIG抵抗对KD患儿并发CAL的影响

持续发热时间即热程，发热意味着KD患儿体内存在炎症反应，发热时间越长提示患儿体内的炎症反应持续存在，尤其是热程超过10 d的患儿，其炎症反应有加重趋势[11];对于不明原因的持续发热，医护人员应予重视，结合检查指标早期确诊KD，并进行针对性干预。KD患儿早期缺乏典型症状体征，部分患儿已经发生CAL后才被发现或确诊，使其错失最佳诊治时机，延误诊治[12]。本研究结果显示，确诊KD后约有1/3患兒发生了冠状动脉扩张或冠状动脉瘤;因此，早期诊断KD并进行IVIG治疗，可明显改善患儿的心肌功能，延缓其病情发展，降低CAL的发生风险[13]。部分KD患儿由于自身体质特殊，使其对IVIG不敏感，即IVIG抵抗，会影响IVIG的治疗效果，增加KD患儿发生CAL的风险[14];KD患儿进行IVIG治疗的过程中，应加强IVIG反应性监测，对于IVIG无反应的KD患儿，应采用糖皮质激素治疗[15]。

3.3 hs-CRP、ESR对KD患儿并发CAL的影响

hs-CRP是因病原体入侵或组织损伤等炎症刺激肝细胞合成的急性相蛋白，在炎症开始的几个小时内就可以快速升高，48 h内可达到峰值水平;若KD患儿体内hs-CRP水平较高，提示患儿机体内炎症反应较为剧烈，而且伴随有不同程度的冠状动脉损伤[16]，可作为KD患儿并发CAL的早期预测指标;对于体内hs-CRP水平较高的患儿，应早期应用IVIG或糖皮质激素治疗，控制全身炎症反应和血管病变。ESR的病理性增快常作为机体炎症反应的评价指标，但其特异性较差，排除其他原因引起的ESR升高，ESR升高提示患儿病程处于中晚期阶段，加上患儿发热和炎症反应时间较长，KD患儿的冠状动脉暴露于各种炎症因子中的时间就越长，导致冠状动脉病变和损伤的风险就越大[17];临床上应对持续发热且伴随炎症反应和ESR升高表现的患儿，应高度怀疑CAL，早期控制炎症反应，改善心肌血管病变和心肌细胞功能，从而降低不良预后的风险[18]。

3.4 cTnI、D-二聚体对KD患并发CAL的影响

cTnI可有效反映患儿的心肌损伤程度，其特异性优于肌酸激酶、同工酶、磷酸肌酸同工酶等，常被用于心肌损伤的检测，cTnI对早期筛查和诊断CAL具有重要的临床意义[19]。KD患儿应尽早进行cTnI筛查，对于cTnI水平偏高者，应高度怀疑CAL，cTnI预测CAL具有较好的敏感性，可作为临床早期预测CAL的实验室辅助诊断指标[20]。血液中的纤维蛋白通过活化和水解后，可产生纤维蛋白降解产物，而D-二聚体是最常见的纤维蛋白降解产物，可反映患儿体内存在血栓或高凝状态的倾向，D-二聚体可作为患儿体内纤溶系统异常、血液高凝状态或血栓形成的分子标志物[21];D-二聚体对诊断KD和预测CAL具有重要的临床意义，具有较高的灵敏度。周芳等[22]证实D-二聚体>0.92 mg/L时，应高度怀疑KD患儿并发CAL。

综上所述，cTnI、D-二聚体对KD诊断和CAL预测均具有较高的敏感性，可作为早期预测CAL的重要实验室指标，为KD患儿争取治疗的时间窗，从而改善KD患儿的预后。

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（收稿日期：2020-08-20）