超声胃镜在食管胃底静脉曲张中的进展研究

吕海涛 天津市宝坻区人民医院内镜中心 （天津 301800）

内容提要： 超声胃镜在胃镜对胃食管腔内形态进行直接观察的同时可以实时进行超声扫描。文章对超声胃镜在食管胃底静脉曲张中应用的进展研究进行综述，阐述超声胃镜在食管胃底静脉曲张诊断中的应用，并对超声胃镜在食管胃底静脉曲张治疗中的超声胃镜引导下硬化剂注射疗法，超声胃镜引导下组织黏合剂注射治疗，超声胃镜引导弹簧圈栓塞治疗，超声胃镜引导下弹簧圈栓塞联合组织黏合剂注射治疗，超声胃镜引导下经颈静脉肝内门体分流术分别进行阐述，旨在促进超声胃镜在食管胃底静脉曲张中的应用进展。

肝硬化最为常见的并发症之一就是食管胃底静脉曲张，其主要特点是病死率高、出血量大等，在食管胃底静脉曲张的患者当中，发生食管胃静脉曲张破裂出血的患者会占到25%～40%[1,2]。因此，早期发现并积极治疗食管胃底静脉曲张能够有效提高患者的生存率和预后有着非常大的意义。当前主要依托于胃镜检查来对食管胃底静脉曲张的诊断、治疗，还有对其进行出血风险的预测，但是胃镜在对胃静脉曲张进行诊断的过程中准确性比较一般，胃镜对出血风险预测的情况准确性也一般。应用胃镜来治疗的过程中，由于对黏膜下解剖结构不能进行观察，使得胃镜下治疗具有盲目性。外科手术在对食管胃底静脉曲张进行治疗的过程中，费用比较高，效果虽然确切但是并发症多，使得外科手术的治疗在临床应用上受到限制。超声胃镜是把超声和胃镜检查集合于一身的医疗设备，超声胃镜能够对胃食管黏膜下解剖结构进行直接观察，还能够直接观察门静脉及其属支和侧枝循环改变。超声胃镜有效应用在食管胃底静脉曲张的诊断、治疗以及预后等方面，能够对食管胃底静脉曲张进行比较全面的评估及治疗，从而指导食管胃底静脉曲张的临床诊治。

1.超声胃镜在食管胃底静脉曲张诊断中的应用

在准确性上，早期胃镜检查对食管静脉曲张的诊断效果比较不理想，伴随着现代医学技术的进步，超声胃镜技术应用的无水囊还有高频谱EUS，极大地提高了超声胃镜对食管静脉曲张诊断的准确性，由此，当前超声胃镜检查是诊断食管静脉曲张最常用和最准确的方法。胃静脉曲张的诊断在胃镜下表现为黏膜向胃腔内隆起，表面颜色能够与正常黏膜相似也可呈紫蓝色改变，超声胃镜在胃镜前段放置超声镜头，这使得其进入到消化道腔内的过程中，能够对消化道官腔内机构通过普通胃镜的视野进行直接的观察，又能够利用超声扫描来获得管道壁不同层次的结构特点及管道壁外的超声影像[3]。在超声胃镜下，食管胃底静脉曲张表现为呈低回声，黏膜增厚。黏膜层曲张静脉内的血流信号可以通过彩色多普勒超声来进行显示。有关研究发现，在诊断食管静脉曲张时利用超声胃镜的检出率要显著高于普通内镜。倪景斌等[4]发现对胃静脉曲张进行常规胃镜诊断，其检出率为36.7%，而对胃静脉曲张进行超声胃镜诊断，其检出率能够提高到63.3%，从这两种诊断方式比较中，差异有着统计学意义。提示在诊断曲张静脉时超声胃镜的准确率高并且比较的敏感。并且在对消化道管壁外血管及穿支静脉进行检测时，超声胃镜也有着比较独特的优势，因此，对门脉高压的侧支循环可以通过EUS得到明确，能够为患者的治疗方案及预测出血风险评估提供指导[5]。此外，超声胃镜也有着比较大的优势来进行静脉曲张以及其他疾病的鉴别诊断，在临床诊断当中值得广泛推广和应用。

2.超声胃镜在食管胃底静脉曲张治疗中的应用

超声胃镜不仅能够应用于食管胃底静脉曲张的诊断，还在食管胃底静脉曲张的治疗过程中发挥着独特的作用。对于治疗的靶点而言，超声胃镜可以准确地做出选择，在治疗结束时可以利用彩色多普勒图像对食管胃底静脉曲张是否完全消除进行评估。在急性出血时超声胃镜能够利用超声扫描来消除其对治疗带来的干扰[6]。因此，超声胃镜在食管胃底静脉曲张治疗以及治疗后的评估当中发挥着十分重要的作用。

2.1 超声胃镜引导下硬化剂注射疗法

在超声胃镜下，对控制食管胃静脉曲张破裂出血以及预防再次出血的有效方法就是硬化剂注射疗法，但过大的注射剂量和注射的反复容易产生食管狭窄等并发症。在超声胃镜引导下，进行硬化剂注射疗法，可以选择准确的治疗靶点来组织适量的硬化剂注射，这样可以使并发症的发生得到最大限度的减少。在2000年时Lahoti等[7]对超声胃镜引导下硬化剂注射法治疗食管静脉曲张引起的上消化道出血进行了首次报道，5例静脉曲张患者是在2.2次平均操作以后消除的，接下来15个月随访的时间内都没有出现再次出血的情况。通过这个实例研究能够表明这种疗法具有可行性，可以把穿支静脉作为靶点来进行静脉曲张治疗。在之后的Depaulo等[8]把50例患者纳入随机对照的研究当中，结果显示，与传统硬化剂注射治疗相比，超声胃镜引导下硬化剂注射疗法即使把硬化剂的剂量和静脉所需治疗次数进行了消除，但是却没有比较突出的优势，不过使复发的频率得到了降低，延长了复发的时间。

2.2 超声胃镜引导下组织黏合剂注射治疗

超声胃镜引导下组织黏合剂注射治疗有着很多潜在的优势同传统组织胶注射治疗相比，主要体现在有效减少黏合剂的使用量和进行准确的行血管内注射。Romero-Castro等[9]对超声胃镜引导下组织黏合剂注射治疗进行了报道，超声胃镜引导下组织黏合剂注射治疗在5例胃静脉曲张患者中通过对供血穿支静脉注射1:1组织胶－碘油混合物成功的消除曲张静脉，接着对这5例患者进行10个月随访，在这段随访时间里都没有再出血以及相关死亡。但是很难选择供血血管，为了更好地对其进行准确的选择，在这一过程当中使用了造影剂。在Romero-Castro团队回顾分析中，把供血穿支静脉作为靶点来对19例胃静脉曲张患者进行了超声胃镜引导下组织黏合剂注射治疗，这些患者全部都消除了胃静脉曲张，并且在进行的20.9个月随访时间里都没有发生出血及相关死亡。上述两项研究可以证实该疗法确切，但是治疗仍然会有并发症，像异位栓塞等相关并发症。

2.3 超声胃镜引导弹簧圈栓塞治疗

弹簧圈栓塞术要想把弹簧圈注入到病变器官的供应血管内需要通过动脉或静脉内导管来进行，这样使之发生闭塞、中断血管，以期可以达到控制出血，肿瘤治疗，治疗血管性病变以及把患病器官功能消除的目的。伴随着超声胃镜技术的发展，特别是彩色多普勒技术在超声胃镜当中的有效应用，使得技术更加先进，当前已经能够把弹簧圈通过超声胃镜直接置于曲张静脉的供血穿支静脉内。Levy等[10]对超声胃镜引导下弹簧圈栓塞治疗对异位静脉曲张成功止血进行了首次报道，这提供了新的思路给食管胃底静脉曲张的治疗。之后Romero-Castro等对超声引导下弹簧圈栓塞术成功治疗胃静脉曲张首次进行了报道。在治疗第1例的过程中，最开始把13个弹簧圈放置到曲张静脉内，但是没有达到对曲张静脉进行闭塞的目的。针对这种情况需要调整之前的治疗策略，之前把弹簧圈放置到曲张静脉内现改为弹簧圈放置到供血穿支静脉处，在弹簧圈放置的过程中完成第9枚以后成功闭塞了穿支静脉内，这样使得曲张静脉得到了成功的消除。接下来对剩下的患者也采用了同样的方法。通过这样的治疗方法能够表明更加理想的治疗靶点为血穿支静脉。在这项疗法的研究过程当中没有出现弹簧圈移位等并发症，和以往组织胶注射疗法相比超声胃镜引导弹簧圈栓塞治疗优势比较大，需要对其进行深入的研究。在Romero-Castro团队报道中表明，超声胃镜引导下弹簧圈栓塞治疗在进行1次治疗以后就可以对绝大部分患者进行消除胃静脉曲张，并且同超声胃镜引导下组织胶注射治疗组相比在异位栓塞等并发症的发生率与平均住院日方面明显降低。对超声胃镜引导下弹簧圈栓塞治疗有着比较高的要求，特别是要有非常熟练的内镜操作经验，这就使得其治疗效果好但是费用较高。

2.4 超声胃镜引导下弹簧圈栓塞联合组织黏合剂注射治疗

伴随着超声胃镜引导下治疗的不断发展，在准确性上超声胃镜引导下组织胶注射有了比较突出的提升，但是异位栓塞还是有着比较高的发生率，而超声胃镜引导下弹簧圈栓塞治疗在异位栓塞上虽然存在着比较低的概率，但是一些患者在止血的效果上存在着不确切的现象。随着发展，把两者的优势进行了结合，提出了超声胃镜引导下弹簧圈栓塞联合组织黏合剂注射治疗，其有着明显两者结合的优势降低了异位栓塞发生的概率并且可能具有确切的止血效果。

2.5 超声胃镜引导下经颈静脉肝内门体分流术

对于急性静脉曲张出血、复发性出血和难治性腹水可以运用经颈静脉肝内门体分流术来进行控制，但是这样的方式有着自身的局限性，在基层医院很难得到有效的普及，只能应用在大型医院和介入科内。然而超声胃镜引导下经颈静脉肝内门体分流术可能成为一种潜在的替代方式。预见超声胃镜引导下经颈静脉肝内门体分流术可能成为传统经颈静脉肝内门体分流术的一种替代方式，但是这类实验还没有在肝硬化模型动物上应用，也没有在临床上应用，超声胃镜引导下经颈静脉肝内门体分流术可靠性和可操作流程都需要进行更进一步的改进，这样才能更好地适应临床工作的要求。

3.小结

超声胃镜在食管胃底静脉曲张中的应用，能够比较清楚地对门脉系统及侧支循环进行显示，对曲张静脉的诊断、治疗、出血危险评估等方面起着积极的指导作用。超声胃镜引导下的治疗，能够对治疗的靶点进行十分准确的选择，还能够对静脉曲张治疗前后血管直径及血流动力学的变化进行清晰的显示，因此，超声胃镜具有更为直观、更为精确、更为实用的特点。