中孕期胎儿鼻骨回声缺失及发育不良在染色体异常筛查方面的临床应用

赵冬冰 北部战区总医院 （辽宁 沈阳 110000）

内容提要：目的：探析中孕期胎儿鼻骨回声缺失及发育不良在染色体异常筛查方面的临床效果及其价值。方法：回顾分析本院于2017年1月～2019年1月行超声检出的60例中孕期鼻骨回声缺失及发育不良胎儿的临床资料，分析胎儿鼻骨回声缺失与发育不良的染色体异常检出结果及其超声图像特征。结果：13例鼻骨发育异常合并结构畸形，9例染色体异常；15例鼻骨发育异常合并其他超声软指标阳性，5例染色体异常；32例单纯鼻骨发育异常胎儿，1例21-三体染色体异常。10例21-三体胎儿中，3例发育不良，7例双侧鼻骨缺失。结论：中孕期胎儿鼻骨回声缺失及发育异常是检出染色体异常的重要参考依据，联合检测结构畸形、超声软指标等可进一步提高产前胎儿染色体异常的筛查率，有助于避免21-三体综合征或其他染色体异常胎儿出生。

胎儿鼻骨发育异常主要分为鼻骨回声缺失、发育不良等，是孕妇产前诊断胎儿染色体异常的核心超声软指标之一。临床已有大量研究证实，胎儿鼻骨发育异常是筛查胎儿非整倍体，尤其是21-三体胎综合征的关键评定依据[1]。现阶段遗传超声学的不断发展，产前超声作为筛查胎儿结构畸形及染色体异常的不可或缺的工具，大幅度减少不必要的侵入性检查诊断。一项荟萃分析指出，超声检查评估胎儿鼻骨发育状况以诊断21-三体综合征具有较高灵敏性，显著降低假阳性率[2]。鉴于此，本研究为探析中孕期胎儿鼻骨回声缺失及发育不良在染色体异常筛查方面的临床效果及其价值，作报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取本院于2017年1月～2019年1月行超声检出的60例中孕期鼻骨回声缺失及发育不良胎儿。孕妇年龄23～36岁，平均（29.5±6.5）岁。胎儿孕周16～35周，平均（25.5±9.5）周，60例孕妇及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

超声检查设备：Philips iU22、GE VolusonE8型彩色多普勒超声诊断器，2D凸阵探头，频率设置为2～5MHz；3维凸阵探头，频率为4～8.5MHz。

观察记录胎儿大小、解剖结构，广泛扫查头颅、颜面部、胸部、心脏、腹部、脊柱、四肢及机体附属物，最后检测是否合并超声软指标。

胎儿鼻骨检测：腹部常规扫查，以显露胎儿头部正中矢状切面为准，胎头面朝向探头，正向位无手、脐带遮挡，声束入射角与鼻骨长轴垂直位为宜，适当转动、侧摆探头，以清晰辨别鼻骨边界即可，当显露正常鼻骨及其水平上方皮肤为2条高回声等号线，即为鼻骨正中矢状切面。此刻注意，探头不可随意移动或声束倾斜入射而导致将上颌骨额突误诊为鼻骨。鼻骨横切面即为眼球水平对等横切面，声束经额前方位垂直入射，广泛扫查，直至可充分显露鼻尖前方位于上颌骨额突内侧位置的2块鼻骨拱形结构。

1.3 观察标准与判定标准

鼻骨回声缺失评判：鼻骨矢状切面、横切面、冠状面均不见鼻骨成像；鼻骨发育不良，包括鼻骨短小（鼻骨长度<相同孕周正常值的2.5百分位）、一侧及双侧鼻骨缺失或鼻骨未完全骨化、骨化状况较差。

2.结果

2.1 鼻骨发育异常合并结构畸形与鼻骨发育异常合并其他超声软指标的检出结果

检查显示，13例鼻骨发育异常合并结构畸形，9例染色体异常，其中5例21-三体、2例18-三体、1例13-三体、1例衍生染色体；

15例鼻骨发育异常合并其他超声软指标阳性，5例染色体异常，其中4例21-三体、1例47，XYY；

32例单纯鼻骨发育异常胎儿，1例21-三体染色体异常。

2.2 鼻骨发育异常的21-三体胎儿超声表现

10例21-三体胎儿中，3例发育不良，7例双侧鼻骨缺失，均至少存在一项超声软指标异常，超声表现为面部正中矢状面及横切面检测，均不见鼻梁表皮下端鼻骨强回声。其中4例胎儿合并多发畸形（3例心脏畸形、1例房室间隔缺损），3例十二指肠梗阻；合并各项微小异常包括：3例股骨及肱骨短，2例肠管回声增强，1例迷走右锁骨下动脉，1例单侧侧脑室临界增宽、1例双肾盂轻度增宽、1例吐舌征、1例双手姿势形态异常。

3.讨论

现代组织学研究表明，胎儿头臀径长度一旦生长至4～4.3cm，即妊娠11周左右时可清晰观察其鼻骨结构，长度增加与孕周推进呈正相关连带性[3]。胎儿鼻骨于胚胎6周时开始生长发育，第9～11周时骨化生长，早孕期的11～13周+时胎儿鼻骨显示长度更为清晰。但该阶段并非所有胎儿骨化发育良好，检出难度较高，原因在于：首先，部分胎儿的鼻骨骨化时间具有差异、两侧鼻骨骨化不对等，直接提升判读难度；其次，影像学医师主观诊断对成像分析结果产生较大影响，例如部分中孕晚期胎儿的鼻前方皮肤增厚回声明显增强，难以直接鉴别区分鼻骨间，而此时区分是否存在鼻骨即大多借助于影像学医师判定；第三，由于传统超声矢状切面技术的局限性，易提高早孕期胎儿鼻骨缺失的假阳性率。因而可见，选择最佳检测时机是关键。

有研究表明，中孕期检测评估鼻骨状况与早孕期差异甚小，而显著优势在于鼻骨成像效果提升，且技术难度降低[4]。因而现阶段多于中孕期检测评估胎儿鼻骨发育状况。吴斯瑶等人[5]在232例中晚孕胎儿鼻骨发育不良中21-三体综合征检出率为14.66%（34/232），本研究60例胎儿中21-三体综合征检出率为16.67%（10/60），相对高于吴斯瑶等人研究。分析其原因推断可能与研究中大部分孕妇早孕期并未开展系统化、规范化的早孕筛查具有正相关连带性，正常情况下早孕期即可发寻获染色体异常线索的胎儿。因早孕期未能或获取鼻骨发育不良、异常以及颈后透明性增厚等指标，致使必须待至中孕期方可诊断染色体异常，进而造成不同中心的中孕期鼻骨发育异常的染色体异常筛查率不稳定，甚至差异过大。

由于21-三体胎儿缺尚不具明显可视化的形态性质异常，相较于18-三体、13-三体等综合征的筛查难度更高，需结合鼻骨发育异常、染色体核型分析以及检测超声软指标等进予以综合评估。

本研究中所检21-三体胎儿均合并高发结构异常，其中大部分可同时检出结构畸形、超声软指标等，其至少合并一项超声软指标，而不合并结构畸形的胎儿大部分也合并超声软指标>2项，可提示一旦胎儿鼻骨发育异常，结构联合检测结构畸形、多个超声软指标等有助于筛查胎儿三体综合征风险。一旦胎儿鼻骨发育异常合并结构畸形或（和）各项超声软指标，产前检查必须对其持以高度重视。开展安全、系统化的超声检查，实现科学化评估胎儿状况，有助于及早检出具有染色体异常风险的胎儿。

综合所述，中孕期胎儿鼻骨回声缺失及发育异常是检出染色体异常的重要参考依据，联合检测结构畸形、超声软指标等可进一步提高产前胎儿染色体异常的筛查率，有助于避免21-三体综合征或其他染色体异常胎儿出生，提高优生优育率。