基于中医临床能力培养的中医内科学模拟门诊情景教学模式的实践与探讨

徐 慧，彭桂阳，莫玲岚，欧慧萍，晏 庆

（湖南中医药高等专科学校，湖南 株洲 412012）

中医内科学是中医临床学科的核心课程，是一门理论性、实践性、综合性极强的学科，通过该课程的学习，要求学生掌握中医内科学的基本理论和知识，初步具备对中医内科常见病、多发病进行正确诊断和辨证论治的能力[1]。

传统的中医内科学教学模式是“理论教学+临床见习+病案讨论”。课堂理论教学，教师单方面讲授理论知识，学生被动接受知识，在黑板上学看病，造成理论与实践严重脱节；临床见习多安排在病房，住院患者多病情复杂，难以找到与学生所学理论知识相匹配的典型病例[2]，加之患者自我保护意识较强，不愿配合教学，导致临床见习难以达到预期效果；病案讨论课虽有助于建立临床思维，但学生的临床思维仅停留在书本，到了临床面对真实患者时容易不知所措，采集病史时不知从何入手，不会望、闻、问、切、视、触、叩、听，理不出完整、正确的病史，辨不出得当的理法方药，不懂得如何进行良好的医患沟通、从容地接诊患者，更谈不上一边有目的地进行四诊，一边辨证处方用药、交代医嘱。

为能培养出胜任临床工作、符合临床需求的实用型、技能型中医药人才，引导学生学以致用，解决中医内科学教学中存在的“中医思维弱化，临床能力不足”弊端，本教学团队将模拟门诊情景教学模式引入高职高专中医内科学实践教学中，探索实训教学各环节的实施方案，并不断改进和完善。

1 模拟门诊情景教学准备

1.1 模拟门诊场景的准备

模拟门诊设在中医内科实训室，实训室内有诊桌、诊床、椅子、体温表、血压计、听诊器、脉诊垫、棉签、压舌板、手电筒、免洗消毒液等临床常用接诊设备及物品。

1.2 教师准备

1.2.1 选择临床典型病案，编写《中医内科情景病案脚本》选择感冒、咳嗽、哮病、喘证、胸痹、不寐、头痛、眩晕、胃痛、泄泻、消渴、痹症12种临床常见病、多发病，由教学和临床经验丰富的中医内科学教师根据学生已有的中、西医基础知识，参考中医助理医师资格考试实践技能考试大纲的要求，选择临床典型病案，按照西医辨病、中医辨证、病证结合的思路编写《中医内科情景病案脚本》。典型病案中包括患者的基本情况、完整的病史，体格检查、辅助检查结果等；情景病案脚本中注明临床情景，学生标准化病人（SSP）应重点描述的症状、情绪、表情及需贴切表演的重要阳性体征、模拟要点。

1.2.2 编写《中医内科模拟门诊实训手册》教学团队集体备课，编写《中医内科模拟门诊实训手册》，实训手册包括：（1）中医内科门诊接诊流程；（2）中医内科常见疾病的问诊、查体、调护要点；（3）“中医内科模拟门诊接诊临床技能考核评分表”。

1.2.3 制定相关评价表 制定“学生标准化病人对模拟医生组的评价表”“中医内科模拟门诊情景教学情况反馈表”。

1.3 学生准备

1.3.1 SSP的招募、培训（1）SSP招募：在我校2018级中医学专业3个班级中招募SSP志愿者，采取自愿报名的原则，从中筛选18名学生（每班6名）为SSP，招募SSP时注意性别比例均衡、体型多样。SSP具备的条件是[3-5]：①具有奉献精神、责任心强、守时可靠、能充分理解自身的职责；②中医学理论知识扎实，记忆力好，能熟练掌握病案、剧本内容；③具备良好的口头表达能力与沟通技巧；④具有一定的模仿、表演和随机应变能力，忠实于案例，能准确、逼真地模仿出患者应具备的表情、声音和动作；⑤能接受学生的触碰及体格检查，能直接给予回馈意见。

（2）SSP培训：①基本理论知识的培训：集中学习SSP相关知识，了解SSP的概念、职责及意义，SSP应具备的素质，工作性质、内容及应遵循的基本原则。②SSP作为个案患者角色的培训：实训课前1周发放典型病案和情景病案脚本，教师根据病案角色需要，从每班挑选2～3名学生作为SSP接受个案患者角色培训。采取个别培训方式，SSP在培训教师的讲解和指导下理解、熟悉病案和情景剧本，划下重点，牢记病案和剧本中的病史、症状、体征及模仿要点，部分症状、体征需要SSP通过表情、神态、语言、情绪、躯体反应表达出来。舌诊、脉诊、生命体征、辅助检查结果和SSP无法模拟的阳性体征，可通过口述或采取书面形式进行补充。课前1～2天，由教师模拟不同水平的学生与SSP进行1～2次互动，确保SSP能熟练、完整、准确地复述病史，表演准确到位，忠实于案例，不夸张、不暗示、不诱导。要求SSP在课前对病案内容严格保密。③SSP作为评估者的培训：SSP作为评估者，需理解“学生标准化病人对模拟医生组的评价表”，牢记评分标准，包括评估学生人文关怀、语言沟通技巧，评估病史采集是否具有全面性、条理性，评估体格检查是否完整、正确。

1.3.2 模拟门诊医生团队的培训 教师对模拟门诊医师团队进行接诊前培训，培训内容分为4个专题：（1）中医内科门诊接诊的基本流程、门诊接诊技巧、医患沟通注意事项；（2）常见疾病病史采集、重点查体和调护要点；（3）中医处方用药思路；（4）中医门诊病历书写规范。

2 模拟门诊情景教学实施

模拟门诊情景教学实训共16学时，8次课，每次课2学时。在每个系统理论讲授结束后安排1～2次模拟门诊接诊，每次课安排2～3个病案。每班分为6个小组，每组7～8人组成模拟门诊医师团队，每次课由2～3组模拟门诊医师团队通过抽签确定其接诊的SSP，其余为观摩组。

环节一：模拟门诊接诊实训。

模拟中医内科门诊初诊的临床诊疗环境及过程，由SSP充当患者角色，根据指定的病案脚本提供主诉并模拟相关症状、体征（特定信息书面提供），模拟门诊医生团队扮演中医师角色，通过组内分工、团队协作，在10 min～15 min内完成病史采集、中医望闻切诊和重点查体，并根据病情提出下一步需做的检查。

环节二：中医内科门诊病历书写实训。

在全面、规范、准确、有序地获得临床资料后，模拟门诊医师团队以小组为单位进行集体会诊，综合分析病情，制订诊疗方案，包括辨病辨证、确立治法、遣方用药、交代医嘱，在10 min～15 min内完成门诊病历书写。

环节三：讨论、点评、反馈。

每组模拟接诊结束后，用5 min～10 min进行现场即时评价。首先由SSP依据“学生标准化病人对模拟医生组的评价表”对模拟门诊医生团队进行评分、点评及反馈。接着由观摩组每组推荐1～2名学生发言，进行自我纠错、点评，其余学生依据“中医内科模拟门诊接诊临床技能考核评分表”对模拟门诊医生团队进行评分。最后由指导教师对模拟门诊医师团队的整体表现进行总评，重点就接诊流程是否完整有序；病史采集是否全面、重点突出；中医望闻切诊、西医查体、辨病辨证、遣方用药是否准确；病历书写是否规范，以及在接诊过程中人文关怀运用、医患沟通技巧等进行整体评价，针对需要完善之处做出指导。

环节四：现场颁奖。

每次模拟门诊情景教学课结束前，全体学生现场投票评选出最佳SSP、最佳模拟门诊医生团队，由指导教师现场颁奖。

3 模拟门诊情景教学效果评价、反馈

8次模拟门诊情景教学课结束后，为评价反馈教学效果，对全体学生进行问卷调查，问卷采用不记名方式，调查表包括18个条目，每个条目分为是、否、不确定3个选项。共发放问卷156份，回收有效问卷156份，有效回收率为100.00%（见表1）。

表1 中医内科学模拟门诊情景教学情况反馈统计结果[n（%）]

4 讨论

根据世界卫生组织（WHO）专家委员会和美国全国医学考试委员会（NBME）对临床技能的分项和我国中医学类专业人才培养目标，医学生应具备的临床技能有：采集、书写病史能力，体格检查能力，诊断能力，制订治疗计划能力，临床操作能力，语言表达能力及沟通能力，中医临床思维能力和良好的专业态度[6]。

2018年5月在天津举办了首届慧医谷杯全国中医大学生临床能力大赛，这是国内规模最大、层次最高、影响最广的中医学教育领域的全国性竞赛，也是高职高专学生首次参加的中医临床能力大赛。大赛设初赛、复赛、决赛3个赛程，其中高职高专组复赛环节为中医内科临床接诊能力项目。教育部通过这种竞赛形式，对中医内科学临床教学提出了新的要求，旨在引领全国中医临床教育改革的方向。通过学生和教师的共同努力，我校选手不负众望，获得全国高职组的特等奖。经过赛后反思，以赛促学、以赛促教、以赛促改，转变中医内科学实践教学理念，改进方法，探索并实践中医内科学模拟门诊情景教学，经过近3年的探索和实践，总结出教学模式有以下特色。

（1）具有德育性，有助于增强学生的人文关怀意识，提高医患沟通能力。模拟门诊情景教学将医德医风、人文关怀、爱伤意识、医患沟通、换位思考等贯穿在培训和评价的各环节中，学生在模拟诊疗的过程中，受到了情感、态度、价值观教育，职业认同感不断增强，明白了身为医者不仅要有扎实的理论功底、缜密的临床思维、娴熟的操作技能，还要有高尚的医德和优秀的人文素养。

在实训教学中后期，学生的语言表达能力、医患沟通技巧和应变能力明显提升，爱伤观念、人文关怀意识逐渐增强。如学会尊重患者，根据患者的不同年龄选择恰当、得体的称谓；学会与患者沟通时用语通俗易懂，避免使用医学专业术语；学会关心、爱护患者，对行动不便的患者，主动搀扶，检查前搓热双手，捂热听诊器体件，检查前后帮助患者整理衣物；学会换位思考，理解、安慰、鼓励患者，对患者的病痛表示关切和同情等。问卷调查结果显示，98.72%的学生认为模拟门诊情景教学模式有助于增强爱伤意识，提高人文关怀能力，有助于学习医患沟通技巧。

（2）具有趣味性，有助于提高学生学习兴趣和学习积极性、主动性。“教育不是灌输，而是点燃火焰”，模拟门诊情景教学模式直观、生动、形象，通过实际演练拉近了课堂与临床的距离，学生提前了解中医内科门诊的工作场景和中医诊疗疾病的全过程，体会到临床工作的复杂性和灵活性，找到了自身知识结构的薄弱环节，激发了学习兴趣，对知识学习从被动接受转变为主动探究。

模拟门诊接诊实训前，模拟门诊医生团队需要主动查阅、复习相关知识点及技能操作要点，思考、梳理接诊流程，并提前进行预演；SSP需要认真研读病案，揣摩脚本，牢记病史、症状、体征，准备道具、服装进行演练。模拟实战时，学生需要主动发现、分析、解决问题；讨论点评时，学生争相发言、纠错找碴、自评互评，课堂气氛十分活跃，每位学生都需要动手动脑，参与其中，成为教学活动的主体，极大地提高了课堂教学效率。问卷调查结果显示，97.43%的学生认为模拟门诊情景教学有助于提高学习兴趣，有助于提高学习积极性和主动性，希望继续使用这种教学方法；94.87%的学生认为有助于提高自主学习能力，增强学习效果。

（3）具有覆盖性，有助于训练学生的中医临床思维，提高临床综合能力。模拟门诊情景教学内容由真实临床工作任务和情景转化而来，教学过程与中医临床过程对接，实训内容与中医执业助理医师资格考试接轨。通过做中学、学中做，使学生贴近临床、了解临床，旨在培养学生运用中医理法方药对中医内科常见病、多发病进行辨证论治的能力；强化其病史采集、中医四诊、体格检查、辨病辨证、遣方用药、病历书写、医患沟通、人文关怀等临床综合能力。贯通“理、法、方、药、护”的中医临床思维，全面覆盖中医内科学的教学目标，为学生日后实习和临床工作奠定基础。

实训教学初期，学生采集病史时容易出现思路不清、没有逻辑性、抓不住关键、常常需要边看边记边问、沟通方法生硬、体格检查错误百出、不会处方用药、不会病历书写等问题。随着学习的深入，学生课前准备越来越认真，开始熟记问诊查体要点，接诊流程越来越有序，诊疗思路越来越清晰，问诊的逻辑性和技巧性有了很大提高，从紧张胆怯到从容自信，从手足无措到后来的得心应手，渐入佳境，越来越有医生范，真正实现了学以致用、知行合一。问卷调查结果显示，98.07%的学生认为模拟门诊情景教学有助于熟悉中医内科门诊接诊流程；97.43%的学生认为有助于加深对中医内科学理论知识的理解，提高全面获得病史的能力，有助于训练中医四诊能力，提高中医辨病辨证能力；95.51%的学生认为有助于训练中医临床思维，提高临床综合能力；91.66%的学生认为有助于提高体格检查操作技能；89.74%的学生认为有助于学习中医门诊病历书写。

（4）具有跨界性，有助于实现各学科知识的融会贯通。中医内科学具有实践性强、综合性强等特点，模拟门诊情景教学不仅需要学生学习中医内科学相关理论知识，还需要将中医诊断学、中药学、方剂学、西医诊断学、西医内科学、医学人文、医患沟通、医学写作等多学科知识与中医内科学知识有机整合、串联，促进知识的内化和构建，有助于加深知识应用的深度，培养学生综合运用多学科知识分析、解决临床实际问题的能力，实现理论与实践的充分结合。问卷调查结果显示，94.87%的学生认为模拟门诊情景教学有助于所学知识的融会贯通。

（5）具有竞争性，有助于提升学生的团队协作意识。模拟门诊情景教学不仅能使学生形成完整的中医临床思维、规范的操作技能、冷静沉着的应变能力，同时也能培养学生的责任感和竞争合作意识。

模拟门诊以小组为依托，通过小组轮流接诊、组间PK、小组自评、组间互评等方式，评选出最佳SSP、最佳医生团队，由指导教师现场颁奖，可以极大地增强学生的集体荣誉感。使学生在一种相互合作、相互支持并存在团队竞争的环境中学习[7]。每个组员都不可或缺，各小组成员合理分工、团结合作、协商交流、分享思路，共同为团队的荣誉而战，有助于培养学生的批判性思维，养成合作学习的习惯。问卷调查结果显示，96.43%的学生认为模拟门诊情景教学有助于培养团队协作意识。

（6）具有挑战性，有助于提高中医内科学教师的综合能力、综合素质。模拟门诊情景教学对学生和教师都具有挑战性，有助于师生共同成长。教师不仅要具备扎实的中医内科学专业知识，还必须加强跨学科间知识的储备，熟悉本专业的工作程序和内容，具有丰富的临床工作经验。

模拟门诊情景教学中，教师扮演着编剧、导演、组织者、指导者、评价者的角色[8-9]。教师是教学活动的设计者，担任着编剧的角色，需做好充分的教学准备，对教学内容进行精心设计，选择典型、难易适中的病案，编写真实、贴切的情景剧本，将教学内容转化为基于临床工作过程的学习情境。此外，教师还担任着导演的角色，需教会SSP成为会表演、会评估、会指导、会反馈的合格SP[10]，教会模拟医生成为像模像样的准医生。教师还是教学的组织者、指导者、评价者，在教学实施过程中，承担着组织协调、观察指导、评价总结、统筹全局的责任，要从学生的诊疗、发言中去发现问题、解决问题，及时进行引导和纠正。教师需转变教学理念，自觉以“做中学、做中教”的现代职业教学理念指导和改进自己的教学行为及策略，不断提高自身教学水平，确保模拟门诊情景教学模式高质量地实施。

综上所述，中医内科学模拟门诊情景教学模式以学生为中心，以教师为主导，以职业岗位能力需求为前提，以真实典型病案为原型，以临床工作过程为主线，培养学生运用中医理法方药对中医内科常见病、多发病进行正确诊断和辨证论治的能力，具有德育性、趣味性、覆盖性、跨界性、竞争性、挑战性等特色，有助于培养学生中医临床思维，提高临床综合能力，促进中医内科学教学质量的提高，值得在教学中进一步完善和推广。