肾盂离断成形术后不同引流方式对肾积水患儿肾动脉血流动力学及肾功能的影响

冯彩英，鲁美苏，史晓艳

(郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052)

小儿肾积水常见原因为先天性肾盂输尿管连接部梗阻。比较典型的症状就是血尿、腹部包块、尿路感染、腰腹部间歇性疼痛，偶尔会发生肾破裂。严重肾积水的患儿可能发展成尿毒症[1]。目前医治患儿肾积水的方法是在保留肾脏的基础上，采用肾盂离断成形术解除梗阻部位，重新缝合达到吻合口通畅，目的是纠正肾盂输尿管连接部异常，使尿道及输尿管恢复通畅，保护肾功能[2]。手术后主要的引流方法为硅胶外支架引流和双J管引流两种。双J管同时具有支撑输尿管和引流尿液的双层功效，不影响患儿术后活动度，通常在该手术术中使用。目前很少文章研究以上两种引流方式的作用。本文以医院收治的130例行肾盂离断成形术的患儿为研究对象，目的是探究这两种引流方法在该手术后的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月至2019年10月于本院行肾盂离断成形术的130例患儿，按照术中放置引流管的方式分为A组与B组(各65例)。纳入标准：(1)符合4级UPJO肾积水诊断标准[3]；(2)具备手术指征者且行单侧肾盂离断成形术；(3)麻醉方法相同；(4)手术医师相同。排除标准：(1)存在膀胱输尿管反流；(2)伴有心、肺等严重疾病；(3)术前体温异常。A组男性34例，女性31例；平均年龄(2.56±0.64)岁；左侧梗阻者30例，右侧梗阻者35例；肾盂分离(3.43±0.91)cm。B组男性33例，女性32例；平均年龄(2.63±0.54)岁；左侧梗阻者31例，右侧梗阻者34例；肾盂分离(3.50±0.87)cm。两组基线资料均衡可比，无统计学差异(P>0.05)。本研究已通过本院伦理委员会的批准。

1.2 方法 两组均选择合适的时间进行肾盂离断成形术。A组手术结束后运用硅胶外支架进行引流，将硅胶外支架放置于输尿管远断端，将输尿管切口与肾盂切口进行吻合，同时放置肾盂造瘘管引流肾脏尿液，必要时放置肾周引流管，缝合腹腔切口，采用无菌技术进行包扎。术后静滴抗生素预防术后感染，记录尿量，术后各引流管拔管时间：肾盂14 d 左右；肾周2～3 d。硅胶外支架拔除时间：术后 7～10 d。B组术后应用双J管进行引流。将肾盂输尿管连接狭窄部离断切除、成形、吻合，内置合适型号双J管于肾盂、输尿管、膀胱内作支架引流，安放肾周引流管，逐层缝合手术切口，无菌包扎。手术结束治疗方式与A组相同。复查时间为术后 4～8周，复查正常后在膀胱镜下拔除双J 管。

1.3 观察指标 (1)采用彩色多普勒超声检测仪于手术前、术后6个月监测RI、PS、ED值。(2)抽血检测表示肾功能的各生化指标BUN、Scr、β2-MG，检测时间为术前及术后 6 个月。(3)记录两组患儿的拔管时间、并发症发生率、手术时间及住院时间。

2 结果

2.1 手术前、后患肾血流动力学比较 术前患肾血流动力学各相关指标在两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，术后两组RI显著降低，ED、PS显著升高(P<0.05)。术后ED、RI、PS在两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 手术前、手术后6个月两组血流动力学比较

2.2 患儿术前、术后肾功能比较 术前两组肾功能相关指标差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组β2-MG、Scr、BUN与术前相比均下降，且差异有统计学意义(P<0.05)，但术后β2-MG、Scr、BUN在两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 患儿肾功能相关指标比较

2.3 两组患儿围术期的拔管、手术和住院时间的比较 与A组相比，B组手术时间无显著性差异(P>0.05)，但住院时间减少，拔管时间延长，且差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 患儿围术期相关指标的比较

2.4 并发症发生率比较 B组尿路支架管移位0例、尿漏1例、尿路感染1例，并发症发生率为3.08%(2/65)；A组吻合口狭窄2例、支架管移位0例，尿路感染5例、尿漏1例，术后并发症发生率为12.31%(8/65)；B组并发症发生率显著低于A组(P<0.05)。

3 讨论

近年来对小儿肾盂离断成形术后选择什么样的引流管及是否放置引流管的问题一直存有争论。有专家认为没有引流尿液的必要性，更有专家认为吻合口处放置跨吻合口支架不利于吻合口的愈合，可造成吻合口处发生炎症反应，周围正常的实质细胞不断增生，进而引起吻合口狭窄[4]。有学者认为流动的尿液起到了术后冲刷输尿管的作用，进而避免了手术后吻合口处狭窄的发生，所以没必要进行引流，吻合口也会自愈[5]。通过对术后放置引流管与不放置引流管的情况进行对比分析，发现吻合口处放置支架管明显降低术后并发症的发生率，还可以减少住院时间，加快肾功能的恢复。迄今为止，使用哪种方式引流更好，大家还未达到共识，但是降低术后并发症的发生率是专家们的一致目标[6]。

双J管导管直径大，材质极柔软光滑且具有弹性，有效绕开缝合线，从而使组织粘连现象减少。双J管管壁上有许多侧孔，其引流量大，一方面可以对肾盂进行充分引流，消除了因输尿管炎症反应，水肿造成的短暂梗阻现象，防止尿液外漏，有利于吻合口的恢复，降低了吻合口周围组织瘢痕粘连发生率及吻合口处的感染率；另一方面对输尿管起到支撑作用，防止输尿管切口处窄小，造成梗阻。双J管还可以免除肾造瘘，维持肾盂内环境的稳态，使肾盂输尿管扩张性变大，减小了对周围组织的刺激性，降低了局部反应，对拔管后身体的康复非常有利[7]。

本研究结果显示，两组术后肾血流量及肾功能各指标与术前相比均有所改善，但差异无统计学意义，表明两种引流方式对肾盂离断成形术后患儿的肾血流量和肾功能的改善效果相当。且B组术后并发症发生率明显低于A组，住院时间明显短于A组，拔管时间比A组明显延长，且差异均具有统计学意义。分析其原因：硅胶外支架管通向体外，容易导致细菌侵入体内，引起逆行感染，同时切口感染的概率增加。双J管因其具备内部支撑和引流的双重功效，促进输尿管黏膜组织的恢复，防止组织之间相互粘连，有效避免了吻合口处漏尿现象的发生，降低了输尿管狭窄的风险，使术后并发症发生率降低。因双J管的放置时间比硅胶外支架管长，所以拔管时间延长[8]。

综上所述，双J管与硅胶外支架管两种引流方式均能改善小儿肾积水术后肾功能及肾血流量水平，且效果相当。虽然双J管拔管时间较长，并且常需要膀胱镜辅助下取出，但是使用双J管引流方式明显缩短了住院时间，术后并发症发生率明显低于硅胶外支架管引流术，双J管可能更实用于小儿肾积水术后的引流。