去骨瓣减压术治疗大脑半球大面积脑梗死手术时机与手术指征分析

梁一鸣，宁波

大脑半球大面积脑梗死(LHI)是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。发生率约占所有缺血性脑卒中的10%左右。LHI病情严重、预后差，必须尽早识别，早期监护和治疗。临床研究发现，去骨瓣减压术可明显提高患者生存率，但在手术时机、手术指征等方面仍存有争议[1-4]。本研究分析去骨瓣减压术治疗LHI患者手术时机与手术指征，以期提高LHI的临床治疗效果，改善患者预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2019年12月广州市红十字会医院收治的LHI行去骨瓣减压术患者共23例。患者均符合去骨瓣减压手术指征[5]：术前影像学检查显示梗死面积>同侧大脑半球2/3，经积极内科治疗伴意识障碍(GCS<13分)，且患者家属同意接受手术治疗。排除瞳孔散大固定、凝血功能异常或患有凝血疾病的患者。其中男17例，女6例；年龄49～85(65.78±10.22)岁；梗死部位：左侧大脑半球8例，右侧大脑半球15例；入院时GCS评分6～15(11.83±2.52)分；术前GCS平均评分(8.52±2.64)分；发病至手术的时间5～91(21.96±21.92)h；合并症：高血压13例，糖尿病15例，心脏病(房颤、心律不齐等)14例。医院医学伦理委员会已批准本次研究的施行。

1.2 手术方法 患者均接受标准大骨瓣减压治疗[5]：切口起于耳屏前颧弓上1 cm，于耳廓上方跨过顶结节延伸至前发际线，骨瓣正中线旁开3 cm，骨瓣直径>12 cm，包括额顶颞枕骨，咬除蝶骨嵴至中颅窝底，颞底部至颧弓。硬脑膜悬吊后放射状剪开，以利颅中窝脑组织膨出。必要时需行颞极切除内减压。术中不切除脑梗死组织。手术结束时以人工硬膜行减张缝合。

1.3 观察指标 术后3个月采用改良Rankin量表(mRS量表)对患者生活质量进行评估[6]：mRS 0～3分为显效，mRS 4～5分为好转，mRS 6分(死亡)为无效。评分标准：0分，完全无症状；1分，尽管有症状,但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活；2分，轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助能照料自己的日常事务；3分，中度残疾,需部分帮助，但能独立行走；4分，中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助；5分，重度残疾、卧床、二便失禁、日常生活完全依赖他人；6分，死亡。

2 结 果

术后3个月mRS量表评分：mRS 0～3分(显效)6例，mRS 4～5分(好转)10例，mRS 6分(无效)7例。术前GCS评分3～8分患者与9～15分患者预后情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前GCS评分下降≤3分患者预后好于术前GCS评分下降>3分患者(P<0.05)。起病至术前时间≤48 h患者预后好于起病至术前时间>48 h患者(P<0.01)。术前中线移位≤1 cm的患者预后好于术前中线移位>1 cm的患者(P<0.01)。术前瞳孔等大的患者预后好于术前瞳孔不等大的患者(P<0.01)。见表1。

表1 术后3个月mRS评分比较 (例)

3 讨 论

LHI是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。如果LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝，则称为恶性大脑中动脉梗死(MMI)。MMI病死率高达60.9%～78.0%，死亡原因多为脑疝形成。即便患者存活，也将遗留严重神经功能残疾。

2006～2007年，三项LHI患者去骨瓣减压术治疗的随机对照试验(DESTINY、DECIMAL、HAMLET)证实了保守治疗的不足，而去骨瓣减压术在降低病死率和改善远期预后等方面具有明显优势[7-9]。其中，Juttler等[8]的DESTINY研究、Vahedi等[7]的DECIMAL研究，因发现手术治疗较保守治疗具有明显优势，提前终止研究。Hofmeijer等[9]的HAMLET研究完成预定的112例病例，结果显示手术患者获益，与DECIMAL和DESTINY研究一致。去骨瓣减压术已被证实是大脑半球大面积脑梗死的有效治疗手段。动物研究显示，去骨瓣减压术可以减少大鼠大脑中动脉梗死模型的梗死体积，增加皮质半暗带神经元细胞计数，改善神经功能[10]。

但去骨瓣减压手术的最佳时机尚未确定。由于脑水肿的高峰期在24～72 h，多数研究选择的时间点为发病后48 h内，认为48 h内手术可以取得更好的效果[2]。晚期去骨瓣减压术(>48 h)可能不会改善MCI患者的预后，这可能是由于随着时间的推移，脑水肿恶化达到峰值，从而使后来的减压手术无效。2012年，宣武医院一项纳入47例18～80岁LHI患者的RCT研究显示：患者发病48 h内接受去骨瓣减压术，6个月病死率低于非手术患者(12.5% vs. 60.9%)；手术组预后不良患者(mRS 5～6分)低于非手术组(33.3% vs. 82.6%)[11]。本研究结果显示起病至术前时间≤48 h患者预后好于起病至术前时间>48 h患者(P<0.01)。

但也有观点认为，发病后多长时间进行去骨瓣减压术并不是很重要。尤其对于高龄患者，由于脑萎缩，导致老年患者脑因水肿死亡的概率反而较低，对老年患者可能影响去骨瓣减压术预后的不良因素需个体化分析：患者的临床特征(年龄、性别、基础疾病、发病时间、梗死体积、脑部侧枝循环情况)。也许临床症状加重到开始手术的时间、以及术前GCS评分更为重要[2-3]。本研究结果显示，术前GCS评分3～8分患者与9～15分患者，2组预后比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前GCS评分下降≤3分患者预后好于术前GCS评分下降>3分患者(P<0.05)。提示采用意识水平下降作为去骨瓣减压术选择标准是合理的。

幕上大面积脑梗死不一定都会出现恶性水肿，而恶性水肿才是威胁生命最重要的因素。预测恶性水肿对于是否需要早期进行去骨瓣减压术具有决定性意义。脑水肿的高峰期在24～72 h，单纯的早期头部CT并不能成为预测是否会出现恶性脑水肿的指标[3]。本研究结果显示，术前中线移位≤1 cm的患者预后好于术前中线移位>1 cm的患者(P<0.01)。术前瞳孔等大的患者预后好于术前瞳孔不等大的患者(P<0.01)。提示为达到最佳神经功能预后，应在脑疝形成前进行去骨瓣减压术。

值得注意的是，大脑半球梗死后的开颅手术虽可能会挽救生命，但实际上也增加了致残风险。故在指导患者或家属做出这一决定前，要对幸存者可能的生活质量履行详细的告知义务。

综上所述，去骨瓣减压术是脑半球大面积脑梗死的有效治疗手段，在脑疝形成前进行手术干预有利于改善患者预后，提高患者生活质量。采用意识水平下降作为去骨瓣减压术选择的标准是合理的。