社区医院开展临床药学服务模式探讨

姜清芳，游春香，郭芳，江涛

临床药学是1979年由美国临床药学学会(american college of clinical pharmacy，ACCP)提出[1]，指药师通过为患者提供服务，促进合理用药，从而改善患者健康和预防疾病的一门学科[2]。临床药学的服务对象是患者，方法是促进合理用药，目的是改善患者健康和预防疾病。

我国临床药学近20年发展迅速，我国卫生部和中医药管理局于2002年1月联合颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，正式提出了我国逐步建立临床药师制度[3]，标志着我国将临床药学的发展正式提到法制建设和保障的高度。我国临床药学的含义明确提出是2011年3月颁布的《医疗机构药事管理规定》，指出临床药学是药学与临床相结合，直接面向患者，以患者为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科[4]。需要注意的是，临床药师需直接面向患者，意味着需通过开设药学门诊接待门诊就诊患者，解决患者关于药物相关的问题；住院需直接药师查房，为患者提供用药指导和用药教育；出院患者需预约随访或电话随访，关注患者从住院到家庭慢病控制情况和服药依从性问题。临床药学在我国社区医院起步较晚，但其规定了医院临床药学的发展方向，为社区医院临床药学的服务模式的转变提供一种新的思路[5]。

1 社区医院临床药学服务的职能要求

临床药学服务需深入临床，直接面对患者[6]，而社区医院的患者构成以多种慢性病的老年患者为主。故社区医院药师在开展临床药学服务前首先应熟悉常见慢性病的基本诊断，如高血压的分级标准、糖尿病的分型和依据、冠心病的临床分类和临床表现等。社区医院药师还需掌握常见慢性病的药物治疗原则，如高血压的药物治疗原则为平稳降压，尽早达标和长期达标，一般患者采用常规剂量，老年患者从小剂量开始，优先使用降压作用持久的长效制剂，单药不达标患者采用联合治疗方案，还需根据患者的合并症、经济情况等个体化选择合适的降压方案。药师需精通常见慢性病的常用药物适应证、禁忌证、剂量、用法、疗程、价格和药物相互作用等几个方面，具备与临床交流的基础，具备初步判断临床用药是否合理的能力，从而初步具备临床药学的工作能力。

具备以上职能要求后，需进一步跟踪临床药学研究的最新进展，关注国际权威机构发布的公告和指南，并且掌握国际最新的用药方案和疗效反馈，从而具有一定的临床研究能力，向更高职能要求进阶。

2 社区医院开展临床药学服务的切入点

2.1 抗菌药物专项点评 主要点评临床使用抗菌药物的合理性，是否实行抗菌药物的分级管理；是否存在无适应证用药，诊断为细菌性感染者才有指征使用抗菌药物；是否存在品种选择不合理，需尽早查明感染病原，根据病原种类和药敏实验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物；用法用量是否恰当，需根据抗菌药物的特点和体内吸收、分布、代谢等过程正确使用抗菌药物；疗程是否合理，抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般用至体温正常，症状消退后72～96 h；是否存在不恰当的联合用药，具有相同不良反应的抗菌药物不宜联合，如氨基糖苷类和万古霉素不宜联合。

2.2 质子泵抑制剂(proton pump inhibition,PPI)专项点评 PPI的不规范使用主要表现在超适应证用药、超剂量用药和超疗程用药。老年人应用PPI的适应证有消化性溃疡、胃食管反流病、急性胃黏膜病变(包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等)、Zollinger-Ellison综合征、非静脉曲张性上消化道出血、与抗菌药物等联用根除幽门螺旋杆菌(Hp)、与非甾体抗炎药(NSAIDs)或糖皮质激素(GCs)联合治疗胃十二指肠黏膜损伤、医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤、慢性糜烂性胃炎、功能性消化不良[7]。临床应用时应做到不超适应证用药；严格控制PPI应用的疗程，避免大剂量(标准剂量加倍或以上)和长时间(6个月或以上)应用PPI，维持治疗一般采用标准剂量或标准剂量的一半[8]。还需注意使用PPI的正确时间，一般为早餐前0.5～1 h服用，如每天2次，另一次应于晚餐前0.5～1 h服用。老年患者还需关注PPI的不良反应，包括骨质疏松、骨折、肺炎、肠道感染、缺铁性贫血、维生素B12缺乏及低镁血症等。建议根据《质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)》及《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》合理使用PPI。

2.3 中成药的合理使用 中成药的临床应用应根据中医理论辨病辨证结合用药，临床应关注中成药的无适应证用药、中药注射剂的溶媒选用及重复用药等情况[9]。中成药的无适应证用药表现为仅根据西医诊断选用中成药，如患者属外感风热证选用辛温解表剂(如感冒清热颗粒)，外感风寒证选用辛凉解表剂(如银翘解毒片)等均为辨证错误给药；中药注射剂由于成分复杂，需根据说明书选用适宜的溶媒，若溶媒选择不当，会导致沉淀、变质等理化反应，各社区医院应根据自己医院的中药注射剂目录制定相应的适宜溶媒选择列表供临床参考。还需关注中药注射剂的过敏反应、滴速不宜过快、不超量使用、不长期连续使用等。另外中药注射剂应注意单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。中成药的重复用药主要表现为重复使用同一类别的中成药，如同属清热剂的抗病毒口服液和牛黄解毒片、同属祛瘀剂的麝香保心丸和参松养心胶囊等。

2.4 降压药物的合理使用 社区医院患者降压药物的合理使用，应重点关注老年患者的目标血压达标情况。根据《中国高血压防治指南2018年修订版》，65～79岁的老年人目标血压值首先应降至<150/90 mmHg，在患者能耐受的情况下，可进一步降至<140/90 mmHg；≥80岁的老年人目标血压值应控制至<150/90 mmHg[10]。另外对于合并糖尿病、白蛋白尿的肾病或心力衰竭的患者，其目标血压值需控制得更严格，需控制至<130/80 mmHg。很多医师或患者对高血压的目标值均存在误区，大部分将<140/90 mmHg作为患者的降压目标，忽略了合并症或年龄等因素。目标血压值不是越低越好，2018欧洲指南增加了最低安全界限，治疗目标不得<120/70 mmHg。老年患者临床常见的高血压类型为单纯收缩期高血压，收缩压较高，舒张压较低，脉压差大，主要与老年患者大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加；压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低；肾脏维持离子平衡能力下降；老年人血压神经—体液调节能力下降，容量负荷增多和血管外周阻力增加等因素密切相关。

常见的降压药物主要分为5个类别，利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)及β受体阻滞剂。不同的降压药物适合不同合并症的人群。利尿剂适合合并心力衰竭的高血压及盐敏感性高血压患者，需注意使用时从小剂量开始，以避免发生不良反应。利尿剂的常见不良反应有电解质紊乱、尿酸升高、糖脂代谢紊乱等。ACEI类药物适用于伴有心力衰竭、糖尿病、肾病的高血压患者，尤其适用于有蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者。ACEI类药物常见的不良反应为干咳，用药时需对患者进行用药教育，避免患者自行服用止咳药。一般ACEI类药物引起的咳嗽停药1～3周即可消失。对ACEI类药物干咳不耐受的患者可以考虑使用ARB类药物。ARB类药物的适应证与ACEI类似，除很少引起干咳外，其他不良反应如血钾升高、血管神经性水肿与ACEI类似，但需注意，两种药物合用发生高钾血症等不良反应风险增加，在降压治疗中一般不宜联用。CCB类药物较适用于伴稳定型心绞痛的高血压患者。CCB类药物又分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类CCB药物的常见不良反应有呈剂量相关的踝部水肿、面部潮红、头痛等。CCB类药物导致的水肿可遵医嘱加用小剂量的利尿剂，或选用水肿发生率低的CCB类药物，如拉西地平、左旋氨氯地平等，而一般氨氯地平、尼群地平的水肿发生率较高。β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者，一般不建议老年单纯收缩期高血压和卒中患者首选β受体阻滞剂，除非有β受体阻滞剂使用强适应证，如合并冠心病或心力衰竭。β受体阻滞剂可诱发或加重哮喘，故有气道痉挛性疾病患者禁用，必要时应选用高选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等。β受体阻滞剂还会引起心动过缓和传导阻滞，由于其会减弱心肌收缩力，故会加重严重心力衰竭患者的心力衰竭程度。β受体阻滞剂会干扰糖脂类代谢，导致血糖、血总胆固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油增高。需要注意的是，应避免突然停药，否则容易使冠心病患者诱发心绞痛。

另外还有几类降压药物社区医院使用不太普遍：(1)α1受体阻滞剂，如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，其常见不良反应为体位性低血压，尤其是老年人更易发生，需对患者加强用药教育。α1受体阻滞剂较适用于伴良性前列腺增生(BPH)患者。(2)中枢性降压药物，如可乐定、甲基多巴、利血平等，使用时需注意避免突然停药引起的高血压危象。(3)直接血管扩张药物，如肼屈嗪，大量使用容易引起多毛症和狼疮综合征。

分析老年人的降压药物合理性时，还需注意以下几个原则：(1)小剂量原则：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。(2)长效剂型原则：尽可能使用每天1次、24 h持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压。(3)联合用药优选单片复方制剂原则：若单药治疗疗效不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，单片复方制剂有助于提高患者的依从性。(4)适度原则：大多数老年患者需联合降压治疗，包括起始阶段，但不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗。(5)个体化原则：根据患者具体情况、耐受性、个人意愿和经济承受能力，选择适合患者的降压药物。

2.5 改善患者服药依从性 在社区医院老年患者中，血压、血糖、血脂等控制不达标的患者通常是服药依从性差的患者，主要表现为担心药物不良反应而自行停药，或自行更改服药剂量和频次，导致血压、血糖、血脂波动，诱发更多、更严重的并发症。药师面对该类患者时应加强用药教育，告知患者一般的不良反应较轻，而且是可逆的，与高血压疾病的危害相比，药物的不良反应的损害小得多，合理用药一般较安全，应长期服用。部分患者凭感觉服药，对该类患者的用药教育需告知患者，绝大多数的高血压患者因为长时间适应了高血压的状态，通常没有症状，没有症状不代表血压不高，对血管、器官等没有损害，感觉到头晕等不适时血压已经很高，容易引发心脑血管危险事件，应该通过监测血压，评估高血压水平，调整用药，切不可凭感觉用药。有的患者通过自行监测血压、血糖或血脂值达到正常值就自行停药，此时药师应加强对患者的用药教育，告知大部分慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病等是终身性疾病，不能治愈，只能控制，慢性疾病是在药物的控制下达标的，停药后，血压、血糖或血脂等指标均会很快升高，甚至会急剧上升，一旦血压、血糖或血脂波动过大，对心、脑、肾靶器官的损害更严重。患者在药物治疗的基础上可结合生活方式干预，如加强体育锻炼及控制体质量等，在医师、药师的密切关注下，逐渐减少服药的剂量和种类，切不可自行突然停药。部分患者迷信保健品、保健仪器，还有所谓的“天然药物降压”等，担心西药不良反应，认为“是药三分毒”，不愿意长期服用西药，一些商家利用老年人的这种心理，宣传保健品、保健仪器如降压枕、降压手链等“神奇”的降压疗效，往往这些东西均不具备治疗疾病作用，而且保健品种类繁多，质量良莠不齐，难辨真伪，故需对患者加强用药教育，不要轻信保健品而自行停药。部分慢性疾病患者不到正规医院就医，听信周围的朋友、亲戚介绍哪个药物的效果好就跟着吃哪种药物，或看到广告的宣传介绍就自行服药，每个患者的疾病类型不同，身体机能不同，通常用药也不相同，盲目自行服药是非常危险的行为，这些也需要药师加强用药教育[11]。

除了以上几个方面，社区医院还可从高脂血症、糖尿病、冠心病等用药的合理使用作为切入点。

3 社区医院临床药学服务的主要内容

社区医院临床药学服务的主要内容包括：(1)对在院患者的住院医嘱审核及出院患者的医嘱点评，通常审核及点评医嘱的合理性，包括药品选择、用法用量、配伍禁忌、用药疗程等方面。(2)对在院患者的用药教育，包括患者服用药物的用法用量、溶媒选择、用药疗程、用药和饮食的注意事项、发生药物不良反应的应对及处理、如何避免不良的药物相互作用及处理等[12]。(3)对出院的患者电话随访，包括疾病控制恢复情况、服药情况、是否出现药物相关不良反应等。(4)有条件的社区医院可开展药学门诊服务，对辖区内的慢性疾病(高血压、糖尿病、冠心病、痛风、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等)患者提供用药管理服务。(5)家庭随访，主要帮助患者梳理用药，了解生活方式，提高用药依从性，可帮助整理家庭药箱，从而帮助患者发现用药过程中出现的问题，解答应对方法，对用药时间进行排序，符合药物时辰学规律，加强生活方式教育，对饮食、锻炼、膳食补充剂等问题提供专业的指导意见[13]。另外可采用社区宣教等方式对患者进行安全用药教育，与居民形成良好互动，更有利于患者接受医师和药师的用药建议。

4 社区医院开展临床药学服务的价值

通过促进合理用药，可降低患者治疗药费，改善医院收入结构；通过促进合理用药，可降低与用药相关的医疗事故发生率，从而改善医疗质量；通过促进合理用药，减少床位周转天数，从而合理地增加医院收入；通过促进合理用药，可降低用药相关的医疗纠纷，增加患者满意度；通过促进合理用药，可降低误诊、漏诊率，增加患者的信赖程度；通过促进合理用药，可减少有限的医疗资源浪费，从而增加居民的健康率。社区医院开展临床药学服务具有积极的临床价值，社区医院在结合自身工作特点的情况下，可尝试发展临床药学服务，加速社区医院药学服务模式的转变。