肛痈方与舒洁净洗剂联合浮线法治疗肛周脓肿的临床研究*

陶 琦，陈利民，郑 武，何航行，王宜慧，王伟民

(湖北省麻城市人民医院 肛肠科,湖北 麻城 438300)

浮线法治疗肛周脓肿应用广泛[1]。本文研究浮线法治疗肛周脓肿，除取其辅助引流、伤口换药的作用外，更注重探索其在保存肛门括约肌的情况下对旷置瘘管的一期治愈作用，同时联合中药内服外洗增强治疗效果、减少抗生素的使用。为此，纳入我院收治的72例肛周脓肿患者，分组行中药浮线法和多切口引流术，对照研究两种方法的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》的诊断标准[2]纳入2019年1月～2020年1月我院收治的72例肛周脓肿患者为研究对象，按照随机数字表法，将病例随机分为对照组、观察组，两组分别采用传统的多切口引流联合甲硝唑溶液换药和中药联合完全浮线法治疗。对照组中，男22例，女14例；平均年龄(38.67±15.60)岁；病程3 d～7 d，平均(5.22±1.64)d；脓肿分类情况：肛周脓肿22例，坐骨直肠窝脓肿9例，括约肌间隙脓肿(黏膜下间隙脓肿)4例，肛提肌上脓肿1例；观察组中，男21例，女15例；平均年龄(41.17±19.95)岁；病程2 d～7 d，平均(5.81±1.67)d；脓肿分类情况：肛周脓肿24例，坐骨直肠窝脓肿8例，括约肌间隙脓肿(黏膜下间隙脓肿)3例，肛提肌上脓肿1例。两组患者性别、年龄及脓肿类型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》的诊断标准[2]；②年龄14岁～75岁，性别不限；③病程<1周,急性期脓肿；④自愿参加本研究，并签定“知情同意书”。

1.3 排除标准

①不符合纳入标准；②患下述疾病之一:有肛门部手术或外伤史、急慢性腹泻、肠结核、炎性肠病、心脑血管病、血液病、恶性肿瘤、精神疾病；③妊娠或哺乳期妇女；④拒绝参加本试验，中途主动退出或失访者。

2 治疗方法

2.1 手术方法

手术治疗目前仍然是肛周脓肿主要治疗方法，基本原则是切开引流，在兼顾肛门功能的情况下寻求脓肿瘘管一期治愈[2]。

2.2 术前准备

术前血常规、生化检查、心电图、胸部正位平片检查，高位复杂脓肿行直肠腔内超声或MRI平扫检查，明确脓肿类型，以协助术中探查感染源和感染窦道。术前禁饮食6 h，不做肠道清洁。采用椎管内麻醉。

2.3 手术操作

2.3.1 对照组

根据脓肿范围在肛缘皮肤侧切除皮肤做多个切口，形成口大底小状引流，钝性分离脓腔，脓肿瘘管一期切开或切割挂线，用2 %过氧化氢和生理盐水先后冲洗脓腔，包扎创口。

2.3.2 观察组

脓肿内口及瘘管的处理：①脓肿瘘管位于肛门括约肌1/3以下的，直接切开脓肿内口及主瘘管。②脓肿主瘘管位于肛门括约肌1/3以上，切开瘘管对应内口及皮肤、黏膜，裸化肛门括约肌使瘘管尽量变短后挂浮线，2周～4周后直接拆除浮线。③对女性前侧脓肿，如有瘘管形成，同样行浅侧切开深部括约肌挂浮线[3](见图1、2、5)。

图1 脓肿瘘管病理性解剖图

图2 松弛挂线治疗瘘管图

图3 松弛挂线治疗脓肿腔隙

脓肿腔隙的处理：脓肿感染腔隙对应皮肤侧两两戳孔(0.3 cm～0.5 cm)带入橡胶线穿经脓肿腔隙后，两端引出在皮肤侧打结呈环形，作浮线引流。两孔间距约2 cm。根据脓腔类型选择挂线广度及深度。浮线的广度必须覆盖整个感染腔隙，深度必须到达感染腔隙顶端，挂线达不到的部位结合引流管引流(见图1、3、4)。

图4 肛管后深间隙脓肿，瘘管、脓肿腔隙

图5 肛管括约肌后深间隙脓肿，脓肿瘘管松弛挂线

2.4 术后处理

术后6 h进清淡饮食。

2.4.1 对照组

术前预防性静脉使用抗生素一次，术后不再全身使用抗生素，每日用0.5 %甲硝唑溶液清洗换药1次～2次，出院后继续每日换药至伤口愈合。术后第2天去除伤口敷料，开始用0.5 %甲硝唑溶液换药，每日2次至出院。每周门诊复诊至愈合。疗程(37.32±6.48)d。

2.4.2 观察组

我科自制肛痈方内服，基本方剂为：金银花18 g～30 g，黄连5 g～10 g，黄芩10 g～12 g，黄柏10 g，防风6 g，白芷6 g，当归9 g，白芍9 g～15 g，浙贝母10 g，天花粉15 g，乳香10 g，没药10 g，川牛膝12 g，皂角刺15 g。随症加减：气虚者加黄芪15 g～30 g，薏苡仁15 g；阴虚者加生地黄18 g，知母12 g；口干舌渴，大便干结加酒大黄10 g，桃仁10 g；口苦、腹胀者加柴胡10 g～18 g；局部皮肤瘙痒者加地肤子12 g，荆芥12 g，白鲜皮15 g。术后根据患者体质辨识及四诊情况使用肛痈方加减内服，清热解毒促进肛痈消散、透脓或创面愈合。煎服法：由我院煎药室负责煎煮，每剂煎至400 mL，每次200 mL，每日3次，餐后30 min～60 min服用。疗程(11.24±4.58)d。

应用我院自制舒洁净洗剂(又名皮肤外洗剂，院内制剂，制剂批准文号：鄂药制字Z20180851)熏洗。其药物组成为：地肤子、蛇床子、苦参、南鹤虱、黄柏、冰片；功效：清热燥湿、祛风止痒、杀虫除臭、消炎止痛。用法：术后次日以50 mL兑温热水500 mL先熏蒸后坐浴，2次/d，每次约10 min～15 min，注意坐浴溶液浸没整个伤口腔，坐浴完毕后肛门外自行放置干纱布覆盖。术后3 d～5 d或大便排通后伤口无出血及感染即可带药带线出院。每周按时来门诊复查一次，根据伤口愈合情况由深至浅逐步撤除引流线。疗程(32.64±5.30)d。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①记录两组患者手术时间、手术出血量、住院周期、换药次数、伤口愈合时间、伤口愈合后长度大于2 cm的累计瘢痕数量等基本资料；②术后疼痛评分。切口疼痛程度使用视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分量表进行疼痛评分，评分范围0分～10分(Ⅰ度：0分无痛；Ⅱ度1分～3分，间歇性疼痛，可耐受；Ⅲ度4分～6分，疼痛影响睡眠，可耐受；Ⅳ度7分～10分，持续性疼痛，需用药止痛。)在术后第1天、7天、14天时评估疼痛程度；③肛门功能情况，采用Wexner失禁评分进行评估[4]。治疗后2周、8周不同时点，以门诊随访或电话回访的方式进行评分。评价标准从固体、液体、气体、卫生垫、生活方式改变等方面进行评价；④患者生活质量，治疗后2周、8周采用胃肠道生活质量指数SF-12评分[5]，以门诊随访或电话问卷的方式进行评分。评分内容包括术后的生活状况、功能恢复、工作、心理等12个方面，每个方面按发生频率由0、1、2、3、4分组成，累计积分范围由正常至严重以0分～48分表示；⑤记录术后两组常见并发症的情况，包括尿潴留、大出血、复发率及脓肿术后成瘘率。肛周脓肿治愈的标准[3]：3个月后肛周无红肿疼痛流脓及病理性瘘管形成为治愈，否则定义为复发。脓肿术后半年肛周出现病理性瘘管为肛瘘形成。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组手术相关情况比较

两组手术时间(t=-0.996,P=0.323)、住院周期(t=-1.297,P=0.200)、住院费用(t=-0.408,P=0.685)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组在术中出血(t=-0.025,P=0.000)、累计瘢痕数(t=-9.148,P=0.000)、总换药次数(t=-6.625,P=0.000)均显著优于对照组(均P<0.05)。

3.3.2 两组疼痛分级比较

观察组术后1 d、7 d、14 d时疼痛严重程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3.3.3 两组术后肛门失禁Wexner评分比较

术后2周时点,两组评分差异无统计学意义(P>0.05)。观察组8周时点Wexner肛门失禁评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3.3.4 两组术后胃肠道生存质量指数(GIQLI)评分(SF-12)比较

观察组术后2周、8周两时点评分优于对照组，评分差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 VAS评分、Wexner评分、SF-12评分比较

3.3.5 两组术后并发症比较

两组术后并发症总的发生率无统计学意义(χ2=1.044,P>0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症比较 例

4 讨 论

肛周脓肿属于中医学“肛痈”范畴，依据其发生部位不同，又有“脏毒”“悬痈”“坐马痈”“跨马痈”“鹳口疽”“盘肛痈”等不同名称。中医学对肛痈的病因认识分外因和内因，内因为湿热和阴虚[6],临床所见湿热为主要致病因素。治法分为内治和外治两大类，内治法包括口服中药汤剂或中成药等，外治法包括中药熏洗坐浴、中药外敷等。

内治法通过清热解毒、托里透脓、益气活血促进肛痈消散、透脓或创面愈合。其中仙方活命饮、黄连解毒汤应用广泛，是《中医肛肠科常见病诊疗指南》治疗本病首选方剂[2]。我科在总结临床经验及借鉴中医肛肠科常见病诊疗指南的基础上，依据仙方活命饮(《女科万金方》)、黄连解毒汤(《肘后备急方》)化裁，组方成肛痈方[2]。术后根据患者体质辨识及四诊情况使用肛痈方加减内服，达到清热解毒促进肛痈消散、透脓或创面愈合的目的。其作用机制可能是通过降低血清内毒素(ET)水平,下调肿瘤坏死因子α(TNF-α)来发挥治疗作用[7]。

中药(熏洗)坐浴通过药液本身的功效和药浴的温热作用达到治疗效果[8～9]。冯明予[10]采用托毒止痛方坐浴(药物组成:红藤、升麻、虎杖、芒硝、蒲公英、马齿苋、鱼腥草、五倍子各30 g)辅以中药内服治疗肛周脓肿酿脓期211例，治疗后局部肿痛症状均减轻，并加快脓肿成熟。我科联合应用自制舒洁净洗剂(又名皮肤外洗剂，院内制剂，制剂批准文号：鄂药制字Z20180851)外用治疗肛周疾病，对于减轻手术后肛门疼痛、肿胀、渗液、皮肤瘙痒效果显著。外用舒洁净洗剂可起到清热解毒、燥湿、祛风止痒、杀虫除臭、消炎止痛的功效。

在高强度快节奏的工作生活方式当下，要求“小病”要小治，患者强烈希望医务工作者对这个造成巨大生理痛苦和生活困扰的“屁”大的小病能够做到短(周期短)、快(愈合快)、好(无复发)、省(省钱省力)的治疗。因此，我们在传统中医药治疗肛痈的基础上，结合浮线手术来提高脓肿一期治愈率，降低肛门失禁率，缩短治疗周期，减轻患者痛苦。

长期的中医药治疗肛周脓肿获得的实证经验提示，在使用中医药内服外用的协同治疗下，无须再对肛门“大刀阔斧”地多处去皮开窗引流，只需在肛周感染间隙对应皮肤侧戳出直径约0.3 cm～0.5 cm小孔挂上浮线引流，直至脓腔减小后再分期拆除浮线，使脓肿腔隙创面由周围向中央同步生长愈合，其愈合方式不同于开放伤口由底部向外生长的二期愈合。笔者使用浮线引流同时处理复杂性肛周脓肿的瘘管和瘘管以外的感染腔隙，对于复杂性脓肿瘘的处理亦不再切开肛门括约肌或切割挂线，而是行改良松弛挂线[11]，适当外移瘘管使其移出肛管高压区后使用松弛挂线引流达到一期愈合，从而保存肛门括约肌，达到微创治痈，观察组术后Wexner肛门失禁评分明显低于对照组，提示浮线法联合中医药可有效减少肛门功能损伤。浮线引流脓肿腔隙因无皮肤损失，术后肛周无瘢痕化，观察组术后肛周大于2 cm的瘢痕数少，外观整洁(见图4、5)，由瘢痕引起的锁眼畸形、瘙痒、疼痛、牵扯等不适感极少。观察组术后1 d、7 d、14 d时疼痛严重程度低于对照组(P<0.05)。在术后8周时点观察组Wexner肛门失禁评分优于对照组，(P<0.05)。术后生活质量指数评分(SF-12)亦优于对照组。即便两组总的并发症统计学无明显差异，但是浮线联合中药一定程度上简化术后伤口管理，缩减换药次数，减少患者往返次数。

在中医药清热解毒、消肿止痛的基础上，灵活使用浮线技术[12]，可保存肛门括约肌，降低肛门失禁率。去瘢痕化，简化术后管理，一定程度上发挥了中医药在促进微创治疗肛周脓肿中的作用。后期还需增加样本量、提高中医药的参与率，进一步发挥传统中医药治疗肛肠疾病的优势。