侵肺戴阿李斯特菌致菌血症1例

郭玉迎，沈健，赵水娣，徐新艳，骆晓凤，朱叶飞，胡慧敏

(南京医科大学第二附属医院a.检验医学中心，b.普外科，南京 210011)

戴阿李斯特菌属(Dialistersp.)是厌氧或微需氧革兰阴性细小球杆菌，含有5个人源性菌种：侵肺戴阿李斯特菌(D.pneumosintes)[1]、浑浊戴阿李斯特菌(D.invisus)[2]、微嗜氧戴阿李斯特菌(D.micraerophilus)、产丙酸戴阿李斯特菌(D.propionicifaciens)[3]和喜琥珀酸戴阿李斯特菌(D.succinatiphilus)[4]。该菌属在哥伦比亚血琼脂平板上形成针尖大小、圆形、透明菌落，在混合培养物中很容易被忽略[3]。其中，侵肺戴阿李斯特菌是口腔(主要是牙龈缝隙)共生菌[1]，也存在于鼻咽部、消化道、阴道菌群中[5]，可引起牙周脓肿[6]、脑脓肿[5]、菌血症[7]等。我院从1例肝脓肿患者血培养中分离1株侵肺戴阿李斯特菌，报道如下。

1 病历摘要

患者，男，70岁，因“反复发热10余天”于2019年9月5日入院。患者10余天前无明显诱因下出现发热，有流涕，色清、量少，至当地社区医院就诊，予左氧氟沙星抗感染治疗3 d，体温恢复正常。现因再次发热，体温最高达39.7 ℃，伴抽搐、行走不稳，就诊于我院呼吸科。患者既往有胆囊炎、胆囊结石，否认冠心病、糖尿病、脑梗死、高血压等病史。体格检查：T：38.7 ℃，BP：130/80 mmHg，R：20次/分，P：72次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音或哮鸣音，心律齐，各瓣膜听诊未及病理性杂音，腹平软，无压痛。实验室检查：WBC 21.25×109/L、N 95.0%、C反应蛋白101.3 mg/L、血沉70 mm/h、降钙素原(PCT)71.18 ng/mL、肌酐(Cr) 158.8 μmol/L；胸部正位片：两肺片絮影，炎症可能。上腹部MRI增强：肝左叶脓肿，肝脏多发囊肿，胆囊结石，胆囊炎。多学科会诊后考虑肝脓肿，9月6日转入普外科，采集血培养检出侵肺戴阿李斯特菌。患者入院后静脉输注莫西沙星联合美罗培南抗感染，治疗1周后再次发热，临床依据血培养结果，加用奥硝唑抗感染治疗。肝脓肿未采取外科介入诊疗。9月17日B超：液化区收缩，脓肿处于吸收期，后患者无发热，无不适，于9月25日出院。出院后继续口服盐酸莫西沙星片10 d，3个月随访时患者一般情况良好。

2 细菌培养及鉴定

2.1细菌培养 患者入院后，随即送检血培养(2瓶需氧瓶和1瓶厌氧瓶)。血培养采用BacT/Alert 3D血培养仪进行，厌氧瓶40 h报阳，需氧瓶5 d未报阳。取阳性瓶内菌悬液直接涂片革兰染色(珠海贝索公司)，镜下可见革兰阴性细小球杆菌，转种血琼脂平板和巧克力琼脂平板(科玛嘉公司)，分别放置35 ℃厌氧和5% CO2环境各1套，培养24 h无肉眼可见菌落，盲涂行革兰染色，镜下可见革兰阴性细小球杆菌。继续厌氧和5% CO2培养至48 h，血琼脂平板和巧克力琼脂平板上出现针尖大小、圆形、透明菌落(图1)。涂片、革兰染色镜下见微小、无芽胞革兰阴性球杆菌。挑取该菌进行耐氧试验，仅厌氧环境下生长，确定该菌为厌氧菌。9月12日患者再次发热，采集血培养，厌氧瓶117 h报阳，菌体及菌落形态与第1次待测菌一致。9月19日第3次血培养5 d厌氧瓶和需氧瓶均未报阳。

图1 35 ℃厌氧培养48 h菌落形态

2.2菌种鉴定 该菌触酶试验、氧化酶试验均阴性，不分解葡萄糖、麦芽糖、蔗糖、甘露糖。Vitek 2 Compact全自动生化鉴定仪(法国生物梅里埃公司)配套厌氧菌鉴定卡(ANC)鉴定为解脲拟杆菌(鉴定率为90%)。用Vitek MS全自动微生物质谱检测系统(法国生物梅里埃公司)进行2次质谱鉴定，均未获得结果。随后用16S rRNA基因测序法进一步鉴定，通用引物合成及双向基因测序由南京擎科生物公司完成。引物序列为：F:5′-AGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′，R:5′-AAGGAGGTGATCCAGCCGCA-3′。测序结果上传GenBank(登录号MN955540),经BLAST比对，与侵肺戴阿李斯特菌株R-27502(GenBank登录号KX683931.1)、侵肺戴阿李斯特菌株F0677(GenBank登录号CP017037.1)、侵肺戴阿李斯特菌株JCM10004(GenBank登录号LC037225.1)同源性结果为前3位，均为97.24%。

3 药敏试验

参照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)M11-A8厌氧菌标准，采用琼脂稀释法[8]，将强化布氏琼脂(含5 μg/mL氯化血红蛋白、1 μg/mL维生素K)(英国Oxoid公司)高压灭菌，冷却至50 ℃左右，加入5%无菌细胞裂解羊血(河南一祺公司)混匀后再分别加入不同浓度的受试药(南京圣和公司)，最终药物浓度梯度为0.5、1.0、2.0、4.0、8.0、16、32、64、128 μg/mL，混匀后倾注平板备用。接种布氏肉汤稀释的新鲜菌悬液10 μL(0.5 麦氏浊度单位的菌液1∶200稀释)于琼脂上，最终接种菌量105CFU/点，35 ℃厌氧培养42～48 h判读平板上无该菌生长的药物最低浓度为最低抑菌浓度(MIC)。质控菌株：ATCC25285(脆弱拟杆菌)，ATCC 29741(多形拟杆菌)；每批试验均设生长对照、无菌对照和耐氧试验。MIC结果见表1。

表1 侵肺戴阿李斯特菌体外药敏试验结果

4 讨论

本例肝脓肿患者血液中分离细菌最终鉴定为侵肺戴阿李斯特菌，由于仅采取保守抗感染治疗，未进行脓肿引流，无法判断肝脓肿与菌血症是否由同一种病原体引起。已有病例报道侵肺戴阿李斯特菌引起的肝脓肿、脑脓肿和菌血症等来源于口腔疾病或肠道[5,7,9]；Morio等[10]也从临床患者皮肤软组织、呼吸道、阴道、胰腺脓肿、腹腔积液和胃液等标本中分离出侵肺戴阿李斯特菌。本患者既往有胆囊炎和胆囊结石，否认牙龈等口腔疾病，经抗感染治疗患者病情好转且脓肿有所吸收，我们推测血液中病原体来源于肝脓肿或消化道。

生化鉴定仪配套ANC卡鉴定结果为解脲拟杆菌，一方面可能是分辨率限制，另一方面现用的菌种库(软件版本8.01)不含有侵肺戴阿李斯特菌，因1970年曾将戴阿李斯特菌属归类为拟杆菌属[1]，而错误鉴定为解脲拟杆菌。侵肺戴阿李斯特菌专性厌氧，生长缓慢，菌落针尖大小，对大多生物化学试验不反应，故传统的鉴定技术很难进行鉴别[10]，通常需要分子方法，如16S rRNA基因测序[3]。本例经16S rRNA基因序列分析，确定该患者是由侵肺戴阿李斯特菌引起的菌血症。

文献报道侵肺戴阿李斯特菌对万古霉素(5 μg)和黏菌素(10 μg)耐药，尚未发现对β-内酰胺类、喹诺酮类和甲硝唑等抗菌药物耐药[10]。目前CLSI尚无戴阿李斯特菌属的药敏推荐方法，本文根据厌氧菌的药敏标准，尝试对几种临床常用药物进行敏感性试验，结果显示万古霉素有较高的MIC，其他药物均具有较低的MIC，但是左氧氟沙星、左奥硝唑和万古霉素没有适用的敏感性折点。本病例入院前曾予左氧氟沙星抗感染治疗3 d，入院后经验性予莫西沙星联合美罗培南治疗，1周后患者再次发热，根据血培养分离出厌氧革兰阴性球杆菌，临床加用奥硝唑治疗。患者先后2次血培养的报阳时间分别为40 h和117 h，说明抗菌药物对该菌有效，但是效果缓慢。第2次培养阳性，尽管没有完全清除该菌，但报阳时间延长，表明菌量显著下降，治疗1周仍然阳性，可能与该患者未行外科引流有关。据文献报道，抗菌治疗的持续时间没有明确定义，但一项研究发现，脓肿引流充分后，4～5 d疗程的抗菌药物与8～10 d疗程的治疗结果相似[11]。本病例抗感染疗效缓慢，连续治疗20 d后患者好转出院。

本病例虽未能追溯到患者的感染源，但表明了16S rRNA基因测序技术对临床疑难菌和少见菌的快速鉴定有重大意义，可帮助临床尽早制定合理的诊疗方案。