后路一期全脊椎截骨术治疗重度脊柱侧后凸畸形

张安定 董定锋

解放军联勤保障部队第九九〇医院脊柱外科 信阳 464000

疾病、发育不良、肌力不平衡等多种致病因素均可以造成脊柱畸形，其中以侧后凸畸形最为多见[1]。重度脊柱侧后凸畸形是一种特殊脊柱侧弯类型，脊柱三维角度均不正常且多处于僵硬失衡状态，因此需实施矫正手术，以防病变进一步发展[2]。由于脊柱解剖生理及侧后凸畸形的病理特点较为复杂，前路松解联合后路矫形手术创伤较大，手术时间较长、出血量大，并发症多、风险较高；传统单纯后路截骨和经椎弓根截骨术的矫形效果欠佳[3-4]。我院2016-04—2019-04间采用后路一期全脊椎截骨术治疗26例重度脊柱侧后凸畸形，效果满意。现对患者的临床资进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料病例纳入标准[5]：(1)均依据病史、临床表现，以及全脊柱的正、侧位与左、右斜45°位的X线片和螺旋CT全脊柱扫描确诊；并测量和记录椎体及椎弓根相关数据。(2)无凝血功能障碍等手术禁忌证。(3)临床及随访资料完整。排除标准：(1)存在重要器官功能障碍、中重度贫血等手术禁忌证。(2)有脊柱内固定手术史。(3)随访不足1a的患者。共纳入26例患者，男15例，女11例；年龄12～60岁，平均30.8岁。胸段13例，腰段8例，胸腰段5例。本研究已获院伦理委员会审批，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2方法[6]完成常规检查及专科检查，改善患者的心肺功能。全麻，患者取俯卧位，常规消毒、铺巾。依照影像学检查结果取畸形脊柱的后正中切口。剥离骨膜显露整个畸形脊柱及棘突、椎板、关节突关节，以及横突(对胸段畸形患者，需显露近端肋骨2～3cm)。(1)于顶椎两端各置入5枚左右椎弓根螺钉，放置矫形棒暂时固定。(2)将顶椎棘突、椎板切除，以显露术区脊髓并予以保护。(3)离断椎弓根，切除上下方椎间盘和相邻椎体终板，完成截骨。(4)交替换棒矫形，填充自体碎骨块。依据前柱缺损长度置入修剪好的钛网，截骨椎体加压固定。(5)固定椎体椎板和关节突，髓质骨植骨融合，留置引流管(引流2～3d)，缝闭切口。(6)术后第7 天开始行床上功能锻炼。X线片复查满意后，可佩戴支具离床活动。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量。(2)随访1a期间的并发症(内固定松动、断裂等)。(3)术前及末次随访时依据影像学结果测量患者的Cobb角冠状面、矢状面，以及顶椎偏移程度。(4)末次随访时使用自制满意度问卷调查表，统计患者对手术效果和体形的满意率。设满意、基本满意和不满意3项指标，以满意率与基本满意率之和计算总满意率。

2 结果

2.1术中情况及随访期间并发症手术均获成功，手术时间3.6～6.2h，平均4.7h。术中出血量900～2 500mL，平均1 265mL。随访期间无1例发生内固定松动、断裂等并发症。

2.2术前及末次随访时依据影像学测量结果末次随访时患者的Cobb角冠状面、矢状面，以及顶椎偏移程度均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。患者对疗效及体形的满意率为92.31%(24/26)。

表1 术前及末次随访时影像学测量结果比较

3 讨论

对重度脊柱侧后凸畸形患者需给予手术治疗，避免随着病情进展，影响患者的心肺功能，甚至引起神经系统损伤症状而危及患者的身心健康[7-8]。因重度脊柱侧后凸畸形的顶椎与上下部位会因为半椎体、畸形融合、分节不良，以及脊柱周围软组织严重挛缩等，导致矫正困难。一期后路全截骨矫形术，实现整个脊柱三维移动而达到三维矫形的目的。因其具有优良的矫形效果、手术操作安全，以及血管神经损伤风险较低等优势，已成为重度脊柱侧后凸畸形患者优先选择的手术方法[9]。有研究结果[10]显示，依照患者年龄与畸形程度，进行一期后路全截骨矫形术治疗，可降低融合的节段并减少术中出血量；能及时阻止畸形的发展，有利于改善患者的心肺功能和提高矫形效果。本研究结果亦显示，术后随访1a期间，26例患者中无1例发生内固定松动、断裂等并发症。手术前患者的Cobb角冠状面、矢状面，以及顶椎偏移程度等参数，均严重高于正常水平；末次随访时患者的上述参数均较术前显著改善，差异有统计学意义。提示一期后路全截骨矫形术治疗重度脊柱侧后凸畸形患者的良好效果和安全性。

与其他手术方式比较，一期后路全截骨矫形术有一定难度，故要求术者具有较高的技术水平。为保证手术效果，施术时需注意：(1)术前应完善影像学检查，以确定脊柱畸形的角度和类型，并据此制订相应的手术方案。(2)严格掌握手术指征，包括短节段角状侧后凸畸形、主弯顶椎区在胸腰椎、侧凸与后凸的顶椎为同一节段，以及截骨区域只包括 1～2 个椎体。而对于术前合并脊髓病变、脊柱感染导致的侧后凸畸形、严重骨质疏松，以及心肺功能较差不能耐受手术的患者，均不宜实施一期后路全截骨矫形术[10]。(3)行截骨时应充分显露术区脊髓，仔细操作，防止脊髓损伤。完成截骨及交替换棒矫形的同时，填充自体碎骨块，截骨椎体加压固定。(4)术中请麻醉师采取控制性低血压措施；严密电凝或结扎术区椎体附近的血管；截骨时宜先充分游离、切除椎体，然后处理邻近上下终板，以最大限度减少术中出血量。

综上所述，应用一期后路全截骨矫形术治疗重度脊柱侧后凸畸形，疗效显著，安全性高。但术前应依据影像学检查结果，制订相应的手术方案，严格掌握手术指征；术者需加强基本功训练，术中规范操作，防止脊髓损伤和减少出血量。本研究的样本数量有限，故一期后路全截骨矫形术的临床价值仍需进行更多样本量的前瞻性随机对照研究予以论证。