经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石治疗复杂性肾结石临床分析

宋军锋

河南禹州市人民医院泌尿外科 禹州 461670

复杂性肾结石是指部分或完全鹿角形肾结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石,治疗难度大。传统开放手术创伤大、肾功损害严重，临床应用受到较大限制。经皮肾镜、经尿道输尿管镜等微创手术目前已成为治疗尿路结石常用方法，但用于治疗复杂性肾结石的指征、效果、安全性尚未达成共识[1-3]。基于此，本研究通过对60例复杂性肾结石患者的临床资料进行分析，探讨经皮肾镜取石联合输尿管软镜钬激光碎石术的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-10—2020-07间我院收治的60例复杂性肾结石患者的临床资料。纳入标准：(1)术前均依据临床症状、泌尿系超声、尿路平片，以及CT等影像学检查确诊。(2)临床资料完整。排除标准：(1)严重呼吸、循环、内分泌、血液等系统疾病，以及肝、肾等重要脏器功能不全者。(2)肾肿瘤、肾结核、肾积脓者。(3)存在先天性尿路狭窄、畸形者。(4)严重全身感染性疾病或其他手术禁忌证者。根据不同治疗方法分为经皮肾镜取石术组(对照组)和联合输尿管软镜钬激光碎石术组(观察组),每组30例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2治疗方法气管插管全身麻醉，患者取截石位。对照组行经皮肾镜碎石术：患侧置入6 Fr输尿管导管,行人工肾积水。改健侧俯卧位，腰部垫高，超声引导下经11肋间和12肋下与腋后线交界处对后组目标肾盏实施穿刺。如拔出针芯后见尿液流出,说明穿刺成功。置入导丝并沿导丝对经皮肾通道实施扩张，皮肤切口与皮下组织建立16 Fr经皮通道，置入短输尿管镜。明确结石及肾盂输尿管连接处位置，应用气压弹道击碎结石。如尿液混浊或结石坚硬者，继续扩张通道至22 Fr后使用肾镜配合气压弹道或超声碎石系统或钬激光光纤等击碎结石。如单通道无法完成碎石，继续建立第二通道取石。确认无残留结石后放置输尿管支架管及肾造瘘管。观察组联合输尿管软镜钬激光碎石术：同法先经皮肾镜手术建立16～22 Fr经皮通道,应用气压弹道将结石击碎。确定因取石角度问题取石困难后，拔除输尿管导管，经尿道膀胱内患侧置入斑马导丝，循导丝置入输尿管软镜鞘。软镜鞘内引入输尿管软镜，镜下对肾盂、肾盏实施探查，寻找并定位残余结石，采用钬激光击碎结石并冲至肾镜可见的盏后取出[4]。放置输尿管支架管及肾造瘘管。2组均于术后第5～7 天 拔出输尿管内支架管及肾造瘘管。复查尿路平片或CT扫描，根据结果确定是否需要再次取石。

1.3观察指标及疗效标准(1)手术时间、住院时间。(2)结石清除率：复查尿路平片或CT扫描无结石残留或残留结石直径<4 mm，为结石清除成功。(3)术后并发症发生率。

2 结果

2.1手术时间、住院时间及一次结石清除率观察组手术时间及住院时间短于对照组，一次性结石清除率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间、住院时间及一次性结石成功清除率情况

2.2术后并发症观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

经皮肾镜取石术通过建立皮肤至肾集合系统的工作通道并在内窥镜辅助下，利用超声等碎石技术将结石击碎并排出体外，是复杂性肾结石的主要干预措施之一，但肾盏的解剖特点比较特殊，由于肾镜术中无法弯曲，手术视野受限，无法全面了解穿刺目标肾盏的背侧肾盏及平行肾盏等情况，取石效果受到影响。同时经皮肾镜取石术采用单通道施术，结石一次性清除率较低；如采用多通道，虽然结石清除率有一定提升，但对肾实质的损伤风险高，可增加术后并发症的发生率。经皮肾镜联合输尿管软镜取石术治疗复杂性肾结石，能借助输尿管软镜的良好弯曲性，顺利进入各个肾盏中，利于术者准确观察结石的位置，有效避免了经皮肾镜取石术中的视野盲区，不仅能够缩短取(碎)石时间、提高击碎和清除结石效果，而且避免了单纯硬肾镜在寻找结石中对肾实质和肾盂造成的损伤；加之不增加建立取石通道的数量，故能在降低术后并发症发生率的同时，可快速、有效并最大化清除结石，特别适合鹿角形结石或多发性结石等患者[5-6]。宋生生[7]等比较了经皮肾镜联合输尿管软镜和单纯经皮肾镜取石的效果，结果显示，前者对老年复杂性肾结石患者的肾功能保护性更好,安全性更高。

本研究结果显示：观察组患者的手术时间、住院时间、一次性结石清除率，以及术后并发症等指标，均显著优于对照组，与陈磊[3]、黄苏溪[8]等的报道结果基本一致，值得临床应用。

为进一步提高治疗的有效性及安全性，我们体会：(1)输尿管软镜一般能达到绝大部分肾盏，但由于复杂结石患者的肾收集系统结构复杂，所以仍有一定盲区，必要时需做辅助通道、二期手术或联合体外碎石等措施进一步提高结石的清除率[9]。(2)对伴有输尿管狭窄的患者，因存在工作鞘置入困难性大而提高肾损伤风险，故可先实施输尿管扩张，然后择期取石。(3)对于老年患者只要病情允许，应争取一次性清除结石，避免再次手术给患者造成痛苦。但若经皮肾镜治疗中发生出血等并发症，则应果断选择分期手术碎石，不可盲目追求一次结石清除成功率。