Ⅲ型胆道闭锁Kasai术联合矩形瓣成形术与常规Kasai术临床对比研究

张飞 侯广军 冯全得

郑州大学附属儿童医院(河南省儿童医院,郑州儿童医院)普外二科 郑州 450018

胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因，85%～90%发生在肝外胆管。患儿出生后1～2周黄疸进行性加重，大便逐渐呈陶土色，尿呈浓茶色，皮肤有瘙痒抓痕[1]等为临床突出表现。治疗不及时可因肝功能衰竭、门脉高压等而危及其生命安全[2]。肝门空肠吻合术(Kasai术)是治疗Ⅲ型(肝门部胆管闭锁)常用手段[3]。为探讨Kasai术联合矩形瓣成形术与常规Kasai术治疗Ⅲ型胆道闭锁的临床效果，我院开展了此项前瞻性研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经院医学伦理委员会批准。纳入2013-04—2015-04间我院行Kasai术的Ⅲ型胆道闭锁患儿。纳入标准：(1)临床表现及超声和ERCP检查结果均符合Ⅲ型胆道闭锁的诊断标准[4]。肝内仍有胆管腔者。(2)病程<2个月，患儿家长均签署知情同意书。排除标准：(1)Ⅰ型、Ⅱ型胆道闭锁。(2)肝内外胆道完全闭锁、已发生肝硬化，以及Kasai术后无效的患儿。按照是否联合矩形瓣成形术分为矩形瓣组和非矩形瓣组。

1.2方法非矩形瓣组行Kasai术：全身麻醉，取右肋缘下斜切口。解剖出肝门部胆管，术中超声及胆囊穿刺造影确定为Ⅲ型胆道闭锁后，常规切除胆囊。游离闭锁胆总管，远端结扎切断。继续向肝门方向分离非血管的纤维组织束至肝门，将空肠与肝门有胆汁流出的纤维束与行Roux-en-Y型吻合。矩形瓣组行Kasai术联合矩形瓣成形术：Kasai术操作同对照组。在胆管支肠襻近吻合口5cm的对系膜缘切开浆肌层，在黏膜下层做潜行分离至显露黏膜层。矩形切除肠管1/2周径的浆肌层，将切缘与邻近的空肠支肠襻对系膜缘肠壁浆肌层缝合，完成矩形瓣成形术[5]。2组术后均进行常规抗生素、激素和去氧胆酸治疗。

1.3评价指标(1)患儿的基线资料。(2)术前及术后2周采取患者空腹静脉血5mL,检测谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转移酶(GGT)、血清总胆红素(TBil)等肝功能指标。(3)依据有关标准[5]统计术后1a、3a、5a的胆管炎发生率和生存率。

2 结果

2.1基线资料2组患儿的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患儿的基线资料比较

2.2肝功能术前2组患儿的肝功能差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组肝功能指标均显著改善，其中矩形瓣组的改善效果优于非矩形瓣组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3胆管炎发生率和远期存活率2组患儿术后1a、3a的胆管炎发生率、生存率差异无统计学意义(P>0.05)。矩形瓣组5a的胆管炎发生率低于非矩形瓣组，生存率高于非矩形瓣组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组ALT、AST、GGT、TBil比较

表3 2组患儿术后胆管炎发生率和远期存活率比较 [n(%)]

3 讨论

手术是唯一有效的胆道闭锁的治疗方法，宜在患儿出生后2个月内实施。若手术过晚，可造成不可逆肝损伤，甚至发生胆汁性肝硬化，预后极差。对于Ⅲ型胆道闭锁肝内仍有胆管腔的患儿，Kasai手术是主要治疗方案，但因术后肠内容物易反流至胆管支肠襻中而引起胆管炎，因此于Kasai手术中，应采取控制肠内容物进入胆管支肠襻中的措施[5]。相关研究表明，控制肠内容物进入胆管支肠襻中，可有效降低Kasai术后胆管炎的发生率，有利于改善预后[6-7]。我们近年来亦开展了此项前瞻性研究，以探讨Kasai术联合矩形瓣成形术对控制肠内容物进入胆管支肠襻中引发胆管炎的效果。结果显示，术后2组患儿的肝功能指标均显著改善，其中矩形瓣组的改善效果优于非矩形瓣组，差异有统计学意义。此外，2组患儿术后1a、3a的胆管炎发生率及存活率差异无统计学意义，但矩形瓣组患儿术后5a的胆管炎发生率及存活率均显著优于非矩形瓣组，差异均有统计学意义，和梁挺等[8]研究的结果一致。表明Kasai术联合矩形瓣成形术对改善Ⅲ型胆道闭锁患儿肝功能效果及近期预后效果相当，但其对提升远期效果更有优势。分析其原因在于：(1)术后空肠支肠襻蠕动时，成形的矩形瓣会使胆管支肠襻与之同向、同步蠕动，此时肠内容物被空肠支肠襻蠕动推向远侧，环形蠕动波在成形的矩形瓣中可使胆管支肠襻以及桥襻肠腔同时发生缩窄，增加肠管内容物反流的阻力，从而起到抗反流作用[9-10]。(2)矩形瓣吻合方式将桥襻和空肠平行缝合固定5cm左右，因此空肠支肠襻肠内的内容物多以180°注入远端空肠，从而将反流力度降到最低[2,11]。

综上所述，Kasai术联合矩形瓣成形术治疗Ⅲ型胆道闭锁患儿，能显著改善肝功能。虽然术后1a、3a时胆管炎发生率及存活率与常规Kasai术相当，但术后5a时胆管炎发生率及存活率均优于常规Kasai术，远期效果更佳。