输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石效果分析

韩利平

河南郑州第九人民医院泌尿外科 郑州 450053

上尿路结石是指发生在肾和输尿管的结石，是临床最常见的一种泌尿系疾病，近年来发病率有明显增加趋势，而且多为中小型肾结石(≤2cm)，以剧烈疼痛、血尿等为主要临床症状，严重影响患者的身心健康和生活质量，故大多需手术治疗[1-2]。输尿管软镜碎石术作为微创、安全、有效的外科干预手段，已广泛应用于上尿路结石的治疗[3]。尤其是钬激光碎石(holmiumlaserlithotripsy，HLL)技术的应用，极大提高了结石清除率(stone-freerate,SFR)，使输尿管软镜HLL成为临床治疗上尿路结石的一线术式。但有研究结果显示，输尿管软镜HLL术的疗效会受到多种因素的影响，存在一定的局限性和不足[4]。基于此，本研究通过对2018-01—2020-07间在我科行输尿管软镜HLL术的96例上尿路结石患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨输尿管软镜HLL术的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2020-07间在我科行输尿管软镜HLL术治疗的96例上尿路结石患者的临床资料。纳入标准：(1)依据病史、临床表现，以及实验室、腹部X线平片(KUB)或泌尿系CT检查结果确诊。结石最大直径≤2cm。(2)肾小球滤过率≥30mL/min，血清肌酐≤108mmol/L。排除标准：(1)合并泌尿系感染及心肺等重要器官功能不全者。(2)并存严重高血压、糖尿病和凝血功能障碍等相关手术禁忌证者。男64例，女32例；年龄20～77岁，平均53.45岁。单侧输尿管上段结石45例，其中合并肾结石21例。肾结石48例，其中36例为单侧肾结石。马蹄肾结石3例。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2手术方法[5-6]全麻，取截石位，直视下将F8～9.8输尿管硬镜置入膀胱，在超滑导丝引导下缓慢上行进镜，并以钬激光将输尿管上段结石击碎。继续进镜上行至肾盂，留置导丝，将输尿管硬镜退出。沿导丝置入F12～14输尿管软镜鞘，直视下将F7.5输尿管软镜送达肾盂，寻到结石后以200μm光纤、12～45W钬激光功率，粉末化粉碎结石(<3mm)，取石篮取出较大的结石，行成分分析，为进一步诊断和后续治疗提供技术支持[7]。经检查确认肾盂、各肾盏及输尿管内的结石已粉末化，留置双J管和F16～18双腔尿管，结束手术。

1.3评价指标(1)手术时间、术后并发症(肉眼血尿、腰痛、发热、输尿管损伤、肾包膜下血肿)和住院时间。(2)入院时和出院时的血清降钙素原(PCT)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)炎症反应指标，T淋巴亚群细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+免疫功能指标。(3)术后随访3个月，末次随访行KUB或泌尿系CT检查未发现结石，或最大结石≤0.4cm为结石清除。

2 结果

本组96例患者均顺利完成碎石术。手术时间70～90min，平均75.68min。术后发生肉眼血尿46例、腰痛7例、发热3例，均经对症处理后痊愈，未出现输尿管损伤、肾包膜下血肿等严重并发症。术后住院时间3～6d，平均4.81d。出院时患者的PCT、hs-CRP和CD3+、CD4+/CD8+指标均低于入院时，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。末次随访依据KUB或泌尿系CT检查结果，本组一次SFR为91.67%(88/96)。

表1 治疗前后炎症反应和免疫功能指标比较

3 讨论

目前上尿路结石的主要治疗方法有[8-9]：(1)体外冲击波碎石术(ESWL)。是一种安全有效的非侵入性手段，适用于直径≤2cm输尿管上段及肾结石。但其适应证范围有限、对某些结石效果较差，且需多次碎石，有引起肾组织损伤风险。若碎石过多还可形成“石街”。(2)经皮肾镜碎石取石术(PCNL)。是在超声引导下，经腰背部皮肤穿刺建立通道，置入肾镜选用碎石或抓钳取石。其适应证范围较宽,适用于所有需手术干预的肾结石。但术中、术后出血是最常见和最危险的并发症。若无法控制出血，需切除患肾。(3)输尿管软镜HLL术：主要用于治疗直径≤2cm输尿管上段和肾结石及ESWL形成的“石街”。其在超滑导丝引导下将输尿管软镜逆行通过软镜鞘置入输尿管、肾盂、肾盏，应用钬激光将结石碎末化排除，具有碎石效果好、复发率低、恢复快、安全等优势，且适应范围在不断扩大。但对于分期手术还是同期手术仍存在争议[10]。

我科近年来对96例结石最大直径≤2cm的上尿路结石患者，行输尿管软镜HLL术治疗，通过分析，结果显示，全部患者均顺利完成碎石术。未发生输尿管损伤、肾包膜下血肿等严重并发症，一次SFR为 91.67%，效果良好。

PCT属于降钙素前肽物质，在健康人群血清中的含量<0.5ng/mL；hs-CRP是一种超敏指标，当机体受到感染或急性创伤时，血清PCT、hs-CRP含量均会显著增高。因此，术后检测PCT、hs-CRP等炎症指标对评定患者恢复效果意义重大。本组患者出院的血清PCT、hs-CRP含量虽然较入院时差异无统计学意义，但均较入院时有所降低，提示输尿管软镜HLL术的机体炎症反应轻、创伤性小[11]。T淋巴细胞是免疫功能的重要承担者，CD3+反映T淋巴细胞的总数，CD4+可诱导激活巨噬细胞，CD8+是细胞毒性T淋巴细胞可抑制自身活化、B细胞活化。当机体受到感染或创伤而免疫功能发生紊乱时，上述指标会发生异常。本研究结果显示，出院时患者的CD3+、CD4+/CD8+指标均恢复到入院时的水平，表明输尿管软镜HLL术不会对免疫功能造成较大影响[12]。

由于输尿管软镜HLL术采用的是钬激光碎石，而非取石，故SFR很难达到100%(本组为91.67%)，而且术后还需要长时间的排石。因此需注意：(1)术前应完善超声、X线、MRU等影像学检查，依据结石的性质、形状、大小、部位，以及患者的个体差异等因素，个体化选择治疗方法。(2)规范进行术中操作，尽量将结石粉末化，以提升SFR并防止“石街”的形成。

综上所述，在严格掌握适应证的前提下，输尿管软镜HLL术治疗上尿路结石，具有对机体炎症反应和免疫功能影响较小，并发症发生率低，安全性好、住院时间短和一次结石清除率高等优势。鉴于本研究仅选择了直径≤2cm的结石，样本量有限，术后随访时间较短，又系单中心回顾性研究，今后应增大样本量，进行多中心随机对照研究，为临床提供更多客观参考。