经直肠肛门外翻切除标本全腹腔镜中低位直肠癌保肛术的近期效果

高洪军 马旭 袁凯歌 宁美

河南漯河市第六人民医院微创外科 漯河 462000

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，以肿瘤下缘距肛缘的距离分为低位直肠癌(<5cm)、中位直肠癌(5 ～10cm)和高位直肠癌(>10cm)。我国低位直肠癌患者占直肠癌的60%～79%[1]。全直肠系膜切除(totalmesorictalexcision,TME)是目前治疗进展期中低位直肠癌的标准术式[2]。虽然双吻合器的应用和腹腔镜技术的开展，中低位直肠癌的保肛率得到提升，但保肛问题一直是结直肠外科治疗领域关注的热点。为此，Parks采用经腹完成TME后，经直肠肛门(自然管道)外翻切除标本完成消化道重建，并获得了良好的效果[3]。本研究通过对70例行保肛手术治疗的中低位直肠癌患者的临床资料进行分析，探讨全腹腔镜TME后，经自然管道(直肠肛门)切取标本手术(natureorificespecimenextractionsurgery,NOSES)并完成消化道重建的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-10—2020-08间我院行腹腔镜保肛手术的70例低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)经直肠指诊及结肠镜病理学检查确诊为中低位直肠癌。(2)均由同一组医师成功完成相应手术。排除标准：(1)术前经CT、MRI检查发现远处转移或侵犯邻近器官、组织者。(2)骨盆狭小、肥胖、肿瘤较大，估计标本难以经直肠肛门拖出，或拖出的长度不满意，无法保证切缘阴性者。按不同手术方式分为经直肠肛门外翻切除标本组(NOSES组)和传统腹腔镜低位前切除术组(laparoscopicanteriorresection,LAR组),各35例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法[3-4]

1.2.1 腹腔镜TME全麻、截石位，常规消毒、铺巾。应用5孔法施术。脐缘切口置10mmTrocar为观察孔，麦氏点稍下置入12mmTrocar为术者主操作孔，脐右侧10cm及其左侧对应点和左下腹各置入5mmTrocar为辅助操作孔。由中央入路将肠系膜下血管根部后腹膜融合部切开，至直肠膀胱陷凹。清扫肠系膜下血管根部淋巴脂肪组织后在根部将其夹闭、切断。沿Toldt间隙向外侧游离直肠后间隙至盆底。将乙状结肠系膜左侧根部及降-乙结肠交界处旁沟腹膜融合部切开，向下游离至盆底，并与对侧汇合。注意保护盆腔自主神经、下腹下神经、盆丛、输尿管和性腺血管。在邓氏筋膜叶间向下游离直肠前壁并离断邓氏筋膜后叶。最后将直肠两侧壁分离至盆底。

1.2.2LAR组 于下腹做5～10cm切口，应用直线切割闭合器于肿瘤远端至少2cm处切断、钉合直肠肠管(应行冰冻切片检查，以保证环周切缘阴性)。在肿瘤近端预切线处放置荷包钳(线)，切断乙状结肠，移去大体标准，放置抵钉座，束紧荷包线打结、固定。助手经肛门插入圆形吻合器，完成直-乙端端吻合，注水充气试验无异常，生理盐水冲洗创面，留置盆腔引流管经会阴或腹壁戳孔引出固定。

1.2.3NOSES组 会阴部助手以卵圆钳夹持抵钉座经肛门送至肿瘤近端乙状结肠预切线处上方。术者应用微创腔镜切割吻合器在预切线处切断钉合肠管，近侧端中心戳一小孔，抽出抵钉座连接杆备用。会阴部助手将卵圆钳经肛门插至乙状结肠远侧断端钉合处。术者将断端肠管缝合固定在卵圆钳上的圆孔上，并辅助会阴部助手将乙状结肠远侧、直肠内翻脱出肛门外。稍加牵引应用弧形切割缝合器距肿瘤远端至少2cm处切断钉合直肠肠管(应行冰冻切片检查，以保证环周切缘阴性)。可应用7号线间断加强，以防置入吻合器时断端裂开。回纳残端，置入吻合器，旋出穿刺针，术者将其与抵钉座连接杆对接。会阴部助手旋紧吻合器完成直-乙端端吻合。其余处理同LAR组。

1.3观察指标手术时间、术中出血量、切缘至肿瘤下缘距离、术后并发症(切口感染、吻合口狭窄、吻合口漏)，以及住院总时间。

2 结果

2.1围术期情况比较NOSES组手术时间、术后住院时间较LAR组短，术中出血量较LAR组少，切缘至肿瘤下缘距离较LAR组长，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期情况比较

2.2术后并发症发生率NOSES组术后并发症发生率低于LAR组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

我国直肠癌发病率居消化道肿瘤的第2位，40岁以上为高发年龄，男性发病率高于女性[5-6]，中、低位直肠癌所占比例较高。腔镜下TME因具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低，以及远期效果与传统开腹手术相当等优势，已成为治疗直肠癌的主流术式[7]。但对于中低位直肠癌患者，保肛术后的控便功能和远期效果始终是患者和手术医师关注的重点和手术的难点[8]，尤其是由于直肠特殊的解剖部位、毗邻关系，以及受吻合器械局限性的影响，难以对骨盆狭小和肥胖的患者经腹完成保肛手术[9]。因此，近年来许多学者在Parks手术的基础上将经直肠取标本的NOSES术用于低位直肠癌保肛手术中的临床研究，并证实NOSES不但弥补了经腹保肛手术的不足、提升了保肛率，而且未影响远期效果[10]。本研究结果显示，NOSES组手术时间、术中出血量、切缘至肿瘤下缘距离等指标，均优于LAR组，差异均有统计学意义。其原因在于：(1)NOSES是腹腔镜手术和Parks手术的有机结合，标本由直肠肛门内翻拖出到会阴部手术，扩大了手术空间，经过牵引可在直视下准确掌握切缘至肿瘤下缘距离，故有利于放置弧形切割缝合器、保证环周切缘阴性、提升吻合口质量和保肛率，以及缩短手术时间。(2)无腹壁辅助切口，经直肠肛门取出标本，微创和美容效果好。(3)在体外应用一个弧形切割缝合器替代价格昂贵的2～3个微创腔镜切割吻合器切断钉合直肠，可极大节约手术费用。

在行经直肠肛门外翻切除标本全腹腔镜中低位直肠癌保肛手术中，我们体会到：(1)手术团队应具有丰富的腹腔镜手术经验和熟练的配合技巧。(2)严格掌握好手术指征，对肿瘤过大、分期晚、肠管及系膜明显肥厚、过度肥胖、有梗阻症状等估计经直肠肛门外翻困难者均不应采用该术式。(3)在不能保证环周切缘阴性及控便功能时，应改行Miles手术，以保证远期效果。(4)弧形切割缝合器切断钉合直肠肠管后，应用7号线间断加强，以防置入吻合器时断端裂开。

综上所述，经直肠肛门外翻切除标本全腹腔镜中低位直肠癌保肛术的近期效果满意。但需严格掌握手术指征，规范手术操作。远期效果尚需大样本前瞻性随机对照研究予以论证。