锥颅穿刺脑内血肿清除术治疗高血压脑出血临床效果分析

王志军 宋伟欣 张会娜

河南长葛市华健医院神经外科 长葛 461500

高血压脑出血(hypertensioncerebralhemorrhage，HCH)是高血压患者最严重的并发症之一，具有发病率高、致残率高和病死率高的特点[1]。及时手术解除血肿的占位效应，消除血肿周围脑组织水肿，减轻血肿分解产物对脑组织的损害，是治疗HCH的有效方法[2]。本研究通过对76例行血肿清除术的HCH患者的临床资料进行分析，以探讨锥颅穿刺脑内血肿清除术治疗HCH的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2020-07间我院行脑内血肿清除术治疗的76例HCH患者的临床资料。纳入标准：(1)病史、临床表现、影像学检查结果均符合高血压和HCH的诊断标准[3-4]。(2)首次发病，发病至入院时间<24h，血肿量40～50mL。排除标准：(1)血液系统疾病、感染性疾病、严重肝肾功能障碍，以及非高血压引发的脑出血者。(2)有头部手术史及存在本研究手术禁忌证者。依据手术方法分为锥颅穿刺组和开颅组，各38例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法锥颅穿刺组行锥颅穿刺血肿清除术[5]：局麻，依据CT扫描显示的血肿量最大的头层面，选择头层面离颅骨内板最近处为锥颅点。颅锥锥颅进入颅内，避开重要血管，将直径3mm的内置导丝硅胶引流管穿刺进入血肿腔中下1/3交界处。抽出液态血肿，缝合固定引流管。CT扫描确定引流管位置满意后，注入生理盐水3mL+尿激酶2u, 以2mL生理盐水冲管，使尿激酶完全进入血肿腔。夹闭引流管2h后开放，依据残留血肿量可重复以上操作，2～3次/d。动态复查CT，血肿清除达80%左右时，拔除引流管。开颅组采用开颅血肿清除术：手术步骤参考文献资料[6]在手术显微镜下实施。术后2组均行控压、预防感染、脱水、消肿，以及应用脑细胞活化剂药物。

1.3观察指标及效果评价(1)手术时间、血肿清除率、血肿消失时间、住院时间。(2)术后并发症(颅内感染、肺部感染、消化道出血)。(3)术前及术后3个月，采用日常生活自理能力评定表(Activityofdailylivingscale,ADL)[7]评价患者的日常生活能力(总分100分，分值越高，表明患者的日常生活能力越好)。采用美国国立卫生院卒中量表(NIHStrokeScale,NIHSS)[8]评估患者的神经功能(总分42分。分值越高，表明患者的神经功能缺损越严重)。

2 结果

2.1手术时间等指标锥颅穿刺组的手术时间、血肿消失时间、住院时间均短于开颅组，血肿清除率高于开颅组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术时间等指标比较

2.2并发症锥颅穿刺组的并发症总发生率低于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率比较[n(%)]

2.3NIHSS、ADL评分治疗前2组患者的NIHSS评分、ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月，2组患者的NIHSS评分、ADL评分均较术前改善，但锥颅穿刺组的改善效果优于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组神经功能及日常生活能力比较分)

3 讨论

HCH多发于50岁以上高血压动脉硬化患者。由于脑动脉管壁较薄，缺乏外弹力层，加之深部血管穿支与主动脉干呈直角，在长期高血压的冲击下硬化的小动脉易形成微小动脉瘤，当患者情绪激动及活动使血压骤然升高时，小动脉瘤破裂而导致出血[9]。随着我国进入高速老龄化时期，HCH的发病率随之增高。血肿形成后的占位效应会导致颅内压升高，使血肿周围的脑组织处于缺血、缺氧状态，若未及时清除血肿、解除周围脑组织受压，则造成脑组织不可逆损伤，已成为导致老年人群病死、致残的主要原因。

开颅血肿清除术因可迅速、有效清除血肿和降低颅内压，曾作为临床治疗HCH的重要手段。其主要不足是对正常脑组织的损伤较大，术后并发症发生率较高而影响患者术后神经功能修复[10]。CT引导立体定向血肿清除术、神经内镜血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、锥颅穿刺血肿清除术等，均是近年来新发展的微创手术方法[11-12]。本研究依据我院的条件，在严格把握手术指征的前提下，对HCH患者行锥颅穿刺血肿清除术治疗。经与开颅术比较，结果显示，两种术式均能有效改善患者的神经功能缺损程度和生活能力，但锥颅穿刺组的手术时间、血肿清除率、血肿消失时间及治疗后3个月时的NIHSS评分和ADL评分等均显著优于开颅组，差异有统计学意义。与鲁春鹤等的报告结果相近[13]。其原因在于锥颅穿刺脑内血肿清除术不需全麻，手术操作简便，手术时间短，对脑组织损伤小。但对于出血量较大、意识障碍程度较深，以及有瞳孔变化的患者，开颅血肿清除术在降低患者致残率、挽救生命方面较锥颅手术有一定优势。故应结合患者具体病情、医院条件，以及术者经验和技术水平等综合分析，合理选择治疗方法。