中低位直肠癌直肠低位前切除术后吻合口漏发生的影响因素分析

李剑锋

郑州市第七人民医院普外科 郑州 450000

以肿瘤距肛缘的距离大小将直肠癌分为低位直肠癌(距肛缘5 cm以内)、中位直肠癌(距肛缘5～10 cm)和高位直肠癌(距肛缘10 cm以上)[1]。近年来，随着直肠癌手术理念更新、手术器械升级，以及手术水平提高，中低位直肠癌直肠低位前切除术(low anterior resection,RAL)的成功率亦随之提高，使更多的患者免受永久性肠造口的痛苦，极大改善了其生活质量[2]，尤其是随着全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)理念的提出和腹腔镜技术普及，RAL术后局部复发率也随之显著降低[3]。然而如何防治吻合口漏，仍是临床关注的难点和重点[4]。本研究回顾性分析2013-01—2017-09间我院行RAL术治疗的246例中低位直肠癌患者的临床资料，以探讨RAL后吻合口漏发生的危险因素，为防治RAL后吻合口漏提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料病例纳入标准：(1)均符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》[5]中关于直肠癌的诊断标准。(2)均成功实施RAL术。(3)均符合有关吻合口漏的诊断标准[6-7]。排除标准：(1)有结直肠癌手术史。(2)已发生远处转移或合并其他恶性肿瘤。(3)合并肠梗阻需急诊手术者。依据上述标准共纳入246例患者。男136例(55.28%)，女110例(44.72%)；年龄(62.23±12.26)岁。采用新辅助化疗94例(38.21%),腹腔镜手术158例(64.23%)，预防性回肠造口77例(35.65%)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 手术方法 均在全麻下，按照TME原则实施腹腔镜或开腹RAL术。远切端术中冰冻切片检查阴性。肠吻合后亚甲蓝灌注试验无漏出，吻合口附近放置引流管，常规关闭盆底腹膜。对吻合口漏的高危患者，行预防性回肠末端造口。

1.2.2 术后吻合口漏的评定[7](1)吻合口附近放置的引流管中引流出气体及粪样肠内容物。引流不畅的患者可出现体温升高。(2)经引流管滴注生理盐水，可从肛门流出，其内含有粪样肠内容物。(3)直肠指诊可扪及漏口。符合上述任何一项便可确诊吻合口漏。

2 结果

2.1术后吻合口漏及3a生存率情况发生吻合口漏24例(9.76%)，222例未发生吻合口漏(90.24%)。2组患者的3 a无病生存率和总生存率差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者3a生存率比较[n(%)]

2.2单因素分析单因素Logistic回归分析结果显示，男性、体质量指数(BMI)≥28 kg/m2、低白蛋白血症、肿瘤距肛缘距离≤7 cm与RAL术后吻合口漏相关(P<0.05)。见表2。

表2 RAL术后吻合口漏单因素分析

2.3多因素分析进一步纳入多因素分析，结果显示，男性、BMI≥28 kg/m2、术前有低白蛋白血症、肿瘤距肛缘距离≤7 cm是RAL术后吻合口漏的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 RAL术后吻合口漏多因素分析

3 讨论

近年来，随着手术器械和设备的发展，以及手术水平和质控要求的提高，直肠癌手术已趋于更加微创、精细和精准，不但提高了中低位直肠癌患者的保肛率，而且亦提升了手术效果。然而吻合口漏的发生率仍达7%～15%[8]，一旦发生吻合口漏，势必会增加患者的痛苦、延长住院时间、增加医疗费用；部分患者可能还需再次或多次手术，甚至引发严重感染而危及患者的生命。因此，对吻合口漏发生因素进行分析研究，已在多家中心开展[9-10]，旨在为临床防治直肠癌术后吻合口漏提供参考依据。

影响直肠癌术后吻合口漏的因素很多，不但贯穿于整个围术期，而且每个因素都可引发吻合口漏。有研究将吻合口漏的危险因素归纳为术前、术中、术后三个阶段[11]：术前危险因素包括性别、年龄、肥胖、营养状况、肿瘤长径及其与肛缘距离、新辅助治疗，以及合并糖尿病等。术中危险因素主要有手术方式、手术时间、出血量、吻合口质量，以及预防性造口和留置引流管等。术后危险因素则含低白蛋白血症、贫血、高血糖、吻合口出血，以及早期腹泻等。本研究将患者的性别、年龄、BMI、低白蛋白血症、糖尿病、肿瘤长径、肿瘤与肛缘距离、手术方式、手术时间、预防性回肠造口等，作为中低位直肠癌RAL术后吻合口漏的影响因素。经过单因素Logistic回归分析，结果显示，男性、BMI≥28 kg/m2、低白蛋白血症、肿瘤距肛缘距离≤7 cm与RAL术后吻合口漏相关(P<0.05)。进一步纳入多因素分析，结果显示，男性、BMI≥28 kg/m2、术前有低白蛋白血症、肿瘤距肛缘距离≤7 cm是RAL术后吻合口漏的独立危险因素(P<0.05)。与有关研究的结果基本符合[12]。建议对具有吻合口漏危险因素的直肠癌患者，需采取有效的防治措施，并加强围术期管理，以降低吻合口漏的发生风险。

综上所述，影响RAL术后吻合口漏的因素很多，不但贯穿于整个围术期，而且每个因素都可引发吻合口漏。其中男性、肥胖、肿瘤距肛缘距离近、低白蛋白血症是中低位直肠癌RAL术后发生吻合口漏的独立危险因素，对此类患者应采取有效的防治措施，并加强围术期管理，以降低吻合口漏的发生风险。