立体定向神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血效果观察

牛国策

河南郑州市第二人民医院神经外科 郑州 450006

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)为高血压最严重的并发症之一，中老年人群多见，病情进展迅速，致残率、致死率高。随着影像学技术的发展、计算机及其软件技术与显微神经外科相结合，立体定向技术逐渐在HICH治疗中得到良好应用。本研究通过对72例行立体定向技术治疗的HICH患者的临床资料进行分析，以探讨神经内镜血肿清除术的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-08—2020-01间我院行立体定向技术治疗的72例HICH患者的临床资料。纳入标准：(1)均符合2016年《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》[1]中关于HICH的诊断标准。(2)均符合相关治疗的指征[1]。排除标准：(1)存在重要器官功能异常、血液系统疾病、恶性肿瘤、精神疾病、免疫功能障碍、麻醉禁忌证的患者。(2)临床及随访资料不完整的患者。依据治疗方案不同分为血肿穿刺引流术组(穿刺引流组)和神经内镜血肿清除术组(血肿清除组)，各36例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法血肿清除组：CT扫描定位，确定靶点坐标。全麻，于前额额中回的中后部做5 cm切口，分离头皮，做3 cm骨窗。剪开硬脑膜，安装立体定向仪导向装置，将血肿穿刺针置入靶点。取出穿刺针，置入透明鞘管，拔出管芯。导入神经内镜及成像系统、吸引器，直视下抽吸血肿，冲洗血肿腔，贴敷止血纱，缝合硬脑膜及头皮。穿刺引流组：CT扫描定位，确定靶点坐标，安装立体定向仪导向装置。局麻，于顶结节部位做3 cm切口。钻1 cm骨孔，切开脑膜，将血肿穿刺针成功导入靶点，置入硅胶引流管，抽吸血肿。以无菌生理盐水肝素冲洗血肿腔，置入引流管注入尿激酶，缝合头皮。2组术后均常规抗感染干预。

1.3观察指标(1)血肿清除率、手术时间、术后再出血率、术后并发症发生率。(2)术前、术后2周白细胞介素-6(IL-6)、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症指标水平。(3)术后1个月病死率、术后6个月格拉斯哥预后量表(GOS)评分(总分1～5分，评分越高表明预后越好)[2]。

2 结果

2.1手术情况血肿清除组的血肿清除率高于穿刺引流组，手术时间长于穿刺引流组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。血肿清除组无1例发生术后再出血，穿刺引流组6例(16.67%)发生再出血，差异有统计学意义(χ2=4.546，P=0.033)。

表2 2组手术情况比较

2.2炎症指标水平术前2组IL-6、IL-10、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后2周2组上述指标均较术前改善，其中血肿清除组改善效果优于穿刺引流组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组炎症指标水平比较

2.3预后情况血肿清除组术后并发症发生率、术后1个月病死率均低于穿刺引流组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。血肿清除组术后6个月的GOS评分为(3.28±0.56)分，高于穿刺引流组的(2.44±0.39)分，差异有统计学意义(t=7.386，P<0.001)。

表4 2组预后情况比较[n(%)]

3 讨论

HICH与多种因素有关，主要为脑底小动脉管壁缺血、出血、坏死，降低血管壁强度，出现局限性扩张，形成微小动脉瘤，随着血压升高，导致血管破裂出血[3]。常见出血位置有颞叶、基底节区等功能密集区，需行手术治疗[4]。HICH手术治疗的目的是为减轻血肿占位效应，避免脑神经组织进一步损伤，改善局部循环。HICH术式较多，立体定向血肿穿刺引流术虽血肿清除效果好，但有一定盲目性；而且引流管置入时间长，易增加术后感染风险，临床效果不甚理想[5]。随着神经内镜设备的发展，神经内镜下清除血肿已成为治疗HICH的新型方式，其具有微创、操作灵活等优势，可清晰观察细微神经与血管、血肿与其附近组织的关系，准确辨认血肿范围，检查止血是否成功。神经内镜、立体定位联合使用，可保证手术定位准确性，最大限度减少了手术创伤[6]。郑一科等[7]报告，对高血压基底节区脑出血患者行神经内镜血肿清除术，血肿清除率可达95%左右，未见术后再出血，但手术时间长于行立体定向血肿穿刺引流术。本研究结果亦显示，血肿清除组血肿清除率高于穿刺引流组，手术时间长于穿刺引流组，术后再出血率低于穿刺引流组，差异均有统计学意义，与上述研究结果一致。血肿清除组手术时间较长的原因可能与立体定向神经内镜血肿清除术行全麻，而立体定向血肿穿刺引流术行局麻有关；亦与血肿清除组对血肿中的活动性出血需进行彻底止血，而穿刺引流组仅对血肿进行冲洗有关。

IL-6、IL-10、TNF-α均为炎症因子，其浓度增加会提高脑微血管通透性，造成脑水肿，加剧病情，可作为反映HICH患者病情严重程度的血清学指标[8-9]。本研究结果显示，术后2周，血肿清除组IL-6、IL-10、TNF-α水平低于穿刺引流组，差异有统计学意义。提示立体定向神经内镜血肿清除术治疗HICH，可减轻炎症反应。此外，本研究还发现，血肿清除组术后并发症发生率、术后1个月病死率低于穿刺引流组，术后6个月GOS评分高于穿刺引流组，差异均有统计学意义，提示立体定向神经内镜血肿清除术治疗HICH，有利于改善患者的预后。