集束化护理干预对肺癌根治术后机械通气患者血气指标、呼吸机相关肺炎发生率的影响

马慧，韩玉，关耀武，孙春晓，张毓

驻马店市中心医院1胸外科，2麻醉科手术部，河南 驻马店 463000

肺癌是临床常见的呼吸系统恶性肿瘤，根治性手术是其首选治疗方法，可有效控制病情，延长患者的生存期，但肺癌根治术的手术创伤较大，术后患者需要接受机械通气以预防呼吸衰竭，减少并发症的发生。在临床工作中，接受机械通气的患者继发呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的风险较大，可导致脱机困难、严重感染，甚至患者死亡。因此，肺癌根治术后实施机械通气应重视护理干预，积极预防VAP等相关并发症的发生。集束化护理是一种新兴的护理模式，通过集合一系列有循证基础的治疗和护理措施处理某种难治性疾病，以优化护理服务和护理结局。集束化护理在重症监护室的应用较广泛，有助于缩短重症监护室患者的机械通气时间，改善患者预后。本研究探讨了集束化护理干预措施在肺癌根治术后机械通气患者中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年4月至2019年4月驻马店市中心医院于肺癌根治术后实施机械通气的128例患者。纳入标准：①参考《2010中国肺癌临床指南》中关于肺癌的诊断标准；②患者均于驻马店市中心医院接受肺癌根治性手术；③年龄为19～75岁；④术后进入重症监护室（intensive care unit，ICU）接受机械通气治疗；⑤机械通气治疗时间＞48 h。排除标准：①伴有肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化等其他肺部疾病；②有肺部、胸腔部位手术史；③长期应用糖皮质激素；④伴有免疫功能疾病。采用单盲法，按照随机数字表将128例肺癌根治术后实施机械通气的肺癌患者分为观察组和对照组，各64例。观察组中，男36例，女28例；年龄46～75岁，平均（58.2±5.1）岁；单侧全肺切除13例，肺叶切除51例；病理类型：腺癌56例，鳞状细胞癌8例；合并疾病：高血压15例，糖尿病8例。对照组中，男32例，女32例；年龄49～75岁，平均（59.4±6.0）岁；单侧全肺切除11例，肺叶切除53例；病理类型：腺癌59例，鳞状细胞癌5例；合并疾病：高血压19例，糖尿病6例。两组患者的性别、年龄、病理类型等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组采取常规护理干预措施，包括生命体征监测、呼吸环路护理、病房整洁维持、安静环境保持，呼吸机、管道定期消毒等，根据患者的病情配合医师实施吸痰操作。

观察组采取集束化护理干预措施，成立集束化护理干预小组，成员包括病区护士长、责任护士，对小组成员实施集束化护理培训，制定专用生命体征监测表，内容包括患者的一般资料、手术时间、呼吸机使用时间，重点监测呼吸、体温。根据患者的具体情况制订和实施护理计划，除特殊医嘱外，将患者床头抬高30°，定期更换被褥、床单，每日进行口腔护理。每周定时更换呼吸机管道，若发现管道污染，应立即更换。及时将管路中的冷凝水倾倒至带盖的含氯消毒液小桶，保证呼吸机集水杯水位处于正常范围。保持病房温度和湿度适宜，管理人工气道，防止脱落或错位。吸痰时，严格遵循无菌操作规程。吸痰前后给予纯氧吸入。将上述预防护理措施集中捆绑，于规定时间内程序化应用于肺癌根治术后实施机械通气的患者。

1.3 观察指标

比较两组患者干预前、干预48 h后的血气指标[动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO）]、心 率（heart rate，HR），比较两组患者干预1周后的VAP发生率、机械通气时间。采用简化舒适状况量表对两组患者干预前（入院时）和干预1周后的舒适度进行评分并比较，该量表共包含4个维度，35个条目，正向条目采用正向评分法，反向条目采用反向评分法，评分范围为30～120分，分数越高表示患者的舒适度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血气指标和HR的比较

干预前，两组患者的PaO、PaCO、HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预48 h后，观察组患者的PaO明显高于对照组患者，PaCO明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（t=3.388、3.086，P＜0.01）。干预48 h后，两组患者的HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者干预前后PaO2、PaCO2、HR的比较（±s）

2.2 VAP发生率、机械通气时间的比较

干预1周后，观察组患者的VAP发生率为1.56%（1/64），低于对照组患者的10.94%（7/64），差异有统计学意义（χ=4.800，P＜0.05）。观察组患者的机械通气时间为（89.6±13.2）h，短于对照组患者的（96.0±12.8）h，差异有统计学意义（t=2.785，P＜0.05）。

2.3 舒适度的比较

干预前，两组患者简化舒适状况量表中生理、心理、社会文化、环境维度的评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预1周后，观察组患者生理、心理、社会文化、环境维度的评分及总分均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（t=4.454、4.713、5.736、2.812、3.206，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者干预前后简化舒适状况量表评分的比较（±s）

3 讨论

肺癌根治术后需要接受机械通气以改善肺癌患者的肺通气情况，纠正机体低氧血症状态，在肺通气功能逐步恢复后脱机。但是，近年来，抗生素的滥用、细菌耐药性的增加导致院内感染的发生率越来越高。VAP是机械通气治疗的常见并发症，多发生于机械通气48 h后至拔管48 h内，其致病微生物以革兰阴性菌多见。研究发现，高龄、营养不良、免疫功能低下等是VAP发生的危险因素。肺癌根治术患者受恶性肿瘤病情及手术创伤的影响，机体处于负氮平衡状态，免疫功能低下，是发生VAP的高危人群。

集束化护理以循证医学为指导，对某种特定疾病进行有循证证据的系统化护理支持，使患者得到优质的护理服务，在临床多学科、多领域均有所应用，取得了良好的效果。本研究对肺癌根治术后实施机械通气的患者实施集束化护理干预，基于“肺癌患者易发生VAP”的循证医学证据，通过将床头适当抬高及定期更换被褥、床单等措施维持干净的环境。每日进行口腔护理，防止口腔定植菌引起气道感染。做好呼吸机管道管理、保持病房温度和湿度适宜、防止人工气道脱落或错位等措施，从而维持正常的机械通气。吸痰应严格遵循无菌操作规程，吸痰前后给予纯氧吸入，以防发生感染和低氧血症。本研究发现，集束化护理干预可以更好地缩短肺癌根治术后实施机械通气患者的机械通气时间，降低VAP发生率。这是由于集束化护理干预通过严格监测患者的生命体征，使护理人员对患者的病情形成全面的认知，更细致、有针对性地实施预防措施，使患者能够顺利脱机，降低感染风险，缩短住ICU时间。

理想的机械通气应该能满足机体对氧供的需求，并使患者逐步恢复自身呼吸功能，改善肺通气功能。本研究发现，集束化护理干预可以更好地纠正机体缺氧状态，改善血气水平，提高PaO，降低PaCO。这是由于集束化护理干预通过管道护理使患者更好地完成机械通气辅助治疗，同时降低VAP的发生风险，使患者的自主呼吸功能能够得到更好的恢复，进而使血气指标维持在正常水平。

本研究还发现，集束化护理干预可以更好地提高患者的舒适度。这与集束化护理干预模式有关，其通过改善病房环境、优化温度和湿度从而提高患者的生理舒适度。同时，重视呼吸机管道、人工气道护理等措施，使患者感受到优质的护理服务，减轻了负性情绪，减少了因呼吸机相关并发症治疗所致的痛苦，从而提高舒适度。

对于肺癌根治术后实施机械通气的患者，若发生VAP，不仅会增加患者的身心痛苦和治疗费用，还会影响顺利脱机，严重者可导致死亡。因此，临床应重视预防。护理工作是医疗工作的重要组成部分，通过优质的护理服务有助于促进患者康复。本研究将集束化护理应用于肺癌根治术后实施机械通气的肺癌患者中，发现其在减少VAP发生、改善机体氧供、提高患者舒适度方面具有一定优势，值得在临床中推广应用。

综上所述，对于肺癌根治术后实施机械通气的患者，应用集束化护理干预有利于改善其血气指标，纠正机体低氧状态，提高舒适度。