右美托咪定对老年宫颈癌手术患者术后谵妄的影响

徐凯平，徐彦，沈妍，顾沈晔#

1上海嘉会国际医院麻醉科，上海 200000

2华东医院麻醉科，上海 200000

手术是宫颈癌的最佳治疗方式之一。谵妄是老年宫颈癌患者术后的常见并发症，这是一种急性的、可逆的、波动性的精神紊乱状态，主要表现为活动能力减退、记忆力衰退、睡眠不佳和专注力下降等。老年宫颈癌患者术后谵妄的发生率为15%～53%，会延长住院时间和术后恢复时间，加重医疗负担。相关研究表明，约1/3的谵妄是可以预防的，且采取相关的预防措施是降低谵妄发生率、改善预后最有效的措施之一。右美托咪定是一种新型的具有高选择性的α受体激动剂，具有神经保护作用，研究表明，右美托咪定能够降低机械通气患者的谵妄发生率，减少麻醉药物的使用剂量，但目前右美托咪定对老年宫颈癌患者术后谵妄发生率及谵妄时间的报道较少。因此，本研究探讨右美托咪定对老年宫颈癌患者术后谵妄发生情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年7月在上海嘉会国际医院接受手术治疗的宫颈癌患者。纳入标准：①经病理学检查确诊为宫颈癌并于全身麻醉下接受宫颈癌根治术治疗；②年龄65～75岁；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①合并肝肾功能异常或其他恶性肿瘤；②长期服用镇静药物或精神障碍；③麻醉手术恢复史。根据纳入标准和排除标准，本研究共纳入108例老年宫颈癌患者，依据右美托咪定使用情况分为观察组（n=57）和对照组（n=51），观察组患者麻醉诱导前给予右美托咪定1.0 μg/kg，对照组患者麻醉诱导前给予0.9%的氯化钠溶液1.0 μg/kg。观察组患者年龄65～70岁29例，71～75岁28例；体重指数（body mass index，BMI）为（24.26±2.25）kg/m；ASA分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级27例；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例。对照组患者年龄65～70岁22例，71～75岁29例；BMI为（24.67±2.41）kg/m；ASA分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级26例；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例，Ⅳ期8例。两组患者年龄、BMI和ASA分级等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患者均于术前30 min接受盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg肌内注射。麻醉诱导采用丙泊酚0.2 mg、瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg至患者睫毛反应消失，失去意识；然后静脉注射0.2 mg/kg顺阿曲库铵，气管插管。麻醉维持：术中静脉推注丙泊酚和瑞芬太尼，血浆浓度分别为 3 μg/ml和 4 μg/ml，并间断给予顺阿曲库铵。

观察组患者麻醉前15 min给予1.0 μg/kg右美托咪定，静脉滴注约30 min，术中维持剂量为0.5 μg/（kg·h）至手术结束前30 min。对照组患者麻醉前15 min给予相同体积的0.9%的氯化钠溶液，直至手术完成。

两组患者术后均采用自控电子输注泵（瑞芬太尼0.2 μg/kg+地佐辛20.0 mg+托烷司琼10.0 mg+生理盐水，200 ml，4.0 ml/h）镇痛。术后均先转至ICU观察24 h，第2天转回普通病房。

1.3 观察指标和评价标准

比较两组患者围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、追加丙泊酚和瑞芬太尼的用量、术后苏醒时间及拔管时间。术后6、12和24 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评估两组患者的疼痛程度，总分0～10分，0分代表无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛，评分越高，疼痛程度越重。术后72 h，采用意识模糊评定法（confusion assessment method，CAM）评估两组患者的谵妄发生情况，谵妄判定标准：①急性出现、病情反复；②注意力不集中；③思维混乱；④意识水平发生改变；患者同时出现①和②，再加上③和④中任一条，即可诊断为谵妄。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期相关指标的比较

两组患者手术时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者手术期间丙泊酚和瑞芬太尼用量均明显少于对照组患者，苏醒时间、拔管时间及住院时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期相关指标的比较

2.2 VAS评分的比较

术后6、12、24 h，观察组患者的VAS评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者不同时间点VAS评分的比较

2.3 谵妄发生情况的比较

观察组患者谵妄发生率为7.02%（4/57），低于对照组患者的21.57%（11/51），差异有统计学意义（χ=4.765，P=0.029）；不同年龄、TNM分期、BMI及ASA分级老年宫颈癌患者谵妄发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。观察组谵妄开始发生时间为（21.25±5.88）h，明显晚于对照组的（7.43±2.73）h，差异有统计学意义（t=6.392，P=0.000）；观察组患者谵妄持续时间为（2.48±0.55）d，明显短于对照组患者的（3.72±1.01）d，差异有统计学意义（t=2.297，P=0.039）。

表3 不同临床特征老年宫颈癌患者的谵妄发生情况（n=108）

3 讨论

谵妄是老年宫颈癌患者术后的常见并发症之一，会导致患者发生暂时性身体机能障碍，主要出现在围手术期，具体表现为精神恍惚、注意力不集中、意识障碍等，可明显延长康复时间和住院时间，加重医疗负担。多数患者的症状较轻，通常于术后数天或数周就可自愈，因此，常被医护人员忽略。严重的术后谵妄会引起严重的认知功能障碍，导致患者社交能力减退、思维能力变差、记忆力衰退等，严重会导致老年痴呆。目前，术后谵妄的发生机制仍不明确，麻醉方式、麻醉药物种类均可能是其影响因素。右美托咪定是一种高选择性的α受体激动剂，可通过作用于大脑皮层下的蓝斑核，产生镇静镇痛、催眠、抗焦虑及抑制交感神经兴奋的作用。Maldonado等研究发现，心脏或心血管手术前，注射一定剂量的右美托咪定能降低患者的术后谵妄发生率。

本研究结果显示，观察组患者丙泊酚和瑞芬太尼用量均明显少于对照组，提示右美托咪定可减少麻醉药物的使用剂量。相关研究显示，右美托咪定能够通过改变血流动力学而改变丙泊酚的药代动力学，使丙泊酚在中枢神经系统作用位点的分布出现变化，影响肝脏对其降解，从而降低丙泊酚使意识消失时的血药浓度，减少丙泊酚用量。观察组患者苏醒时间、拔管时间及住院时间均短于对照组患者，表明右美托咪定可缩短患者的术后苏醒和拔管时间，促进患者的术后恢复。术后6、12、24 h，观察组患者的VAS评分均低于对照组患者，表明右美托咪定具有较好的镇痛效果，这可能是因为右美托咪定的镇痛作用可通过以下三种途径实现：①抑制Aα纤维和C纤维，从而对外周神经产生镇痛作用。②与脊髓突触前、后膜的α受体结合，细胞发生超极化，抑制疼痛信号的传导。③作用于蓝斑，蓝斑是延髓-脊髓去甲肾上腺素的下行通路，可阻滞伤害性信号的传递，并抑制突触前膜相关物质的释放，从而产生镇痛效果。

本研究结果显示，观察组患者谵妄发生率为7.02%，低于对照组患者的21.57%；观察组患者谵妄平均发生时间明显晚于对照组，谵妄持续时间明显短于对照组，表明右美托咪定对谵妄有一定的预防效果。分析原因可能包括以下四个方面：①右美托咪定减少了麻醉药物的用量，其是谵妄发生的独立危险因素；②普通麻醉药物的作用位点在大脑皮层，而右美托咪定的作用位点在蓝斑，因此，患者会产生类似于自然睡眠的状态；③右美托咪定能够改善中枢神经氧代谢和应激反应；④右美托咪定对神经有一定的保护作用。此外，本研究结果显示，不同年龄、TNM分期老年宫颈癌患者谵妄发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。相关研究显示，高龄是谵妄发生的独立危险因素，与本研究结果不符，这可能与本研究纳入的样本量较小有关。此外，不同年龄、TNM分期、BMI及ASA分级患者的谵妄发生情况均无明显差异，提示以上因素对谵妄发生无影响。

综上所述，麻醉诱导前使用右美托咪定能够减少术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，缩短患者苏醒和拔管时间，减轻患者术后的疼痛感，并能够降低患者谵妄发生率，延缓并缩短谵妄发作时间。