右美托咪定对卵巢癌手术患者围手术期脑氧代谢及免疫功能的影响

马超，王铁全，刘禹含

首都医科大学大兴教学医院麻醉科，北京 102600

卵巢癌是危害女性健康的恶性肿瘤之一。目前，手术是卵巢癌最有效的治疗方法，不仅可切除肿瘤组织，还能预防淋巴转移，延长患者的生存期。卵巢癌手术时间较长，对机体的创伤较大，过度的应激反应可抑制机体的免疫功能。脑氧代谢可以反映机体的氧供情况，脑氧代谢过量促进患者自身的基础代谢，不利于患者的恢复，同时还会加剧应激反应程度，严重损害患者的健康。右美托咪定是一种新型、高选择性的α受体激动剂，有镇痛、镇静及器官保护作用，相关研究表明，右美托咪定能够改善患者的脑氧代谢指标，并在一定程度上可改善患者的细胞免疫功能，但目前关于右美托咪定对卵巢癌手术患者脑氧代谢研究报道极少。因此，本研究探讨右美托咪定对卵巢癌患者围手术期脑氧代谢和免疫功能的影响，旨在为减少此类患者的脑损伤提供新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2019年10月在首都医科大学大兴教学医院行手术治疗的卵巢癌患者。纳入标准：经腹腔镜探查及病理确诊为卵巢癌并在全身麻醉状况下进行手术；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ。排除标准：①长期服用镇静药物或有麻醉异常史；②合并睡眠障碍或精神障碍；③合并其他恶性肿瘤。根据纳入和排除标准，本研究共纳入84例卵巢癌患者，根据右美托咪定使用情况将其分为观察组（n=40）和对照组（n=44），观察组患者麻醉诱导前15 min给予右美托咪定，对照组则给予相应的氯化钠溶液。观察组患者年龄（45.57±8.89）岁 ；体 重 指 数（body mass index，BMI）为（23.59±2.47）kg/m；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级14例；国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期25例；病理类型：浆液性囊腺癌27例，黏液性囊腺癌7例，子宫内膜样癌6例；合并高血压11例，合并糖尿病9例。对照组患者年龄（47.42±11.23）岁；BMI为（23.94±2.69）kg/m；ASA 分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级23例；国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期23例；病理类型：浆液性囊腺癌23例，黏液性囊腺癌13例，子宫内膜样癌8例；合并高血压8例，合并糖尿病7例。两组患者年龄、BMI和ASA分级等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

术前准备：由护士向患者介绍手术环境、术前准备、手术流程及手术注意事项，并告知患者手术的预期结果及可能出现的并发症。术前3天进食无渣、半流质食物，术前2天进食流质食物，并遵医嘱口服甲硝唑、黄连素等控制肠道感染的药物。术前1天进行青霉素和普鲁卡因皮试，术前12 h禁食，6 h禁饮。

麻醉诱导：舒芬太尼注射液 0.3～0.4 μg/kg、异丙酚1.5～2.0 mg/kg，静脉滴注，至患者意识消失后注射0.6 mg/kg的罗库溴铵注射液对患者进行麻醉诱导，然后接Datex Ohmeda麻醉机进行机械通气。麻醉维持：术中给予2.0%～3.0%的七氟烷吸入，以使心率和动脉压维持在术前的80%以上，同时静脉注射4～6 mg/（kg·h）的异丙酚，并间歇给予舒芬太尼和罗库溴铵。

观察组患者于麻醉诱导前的15 min给予右美托咪定，初始剂量为0.5 μg/kg，约20 min完成，术中维持剂量为0.5 μg/（kg·h）至手术结束前30 min；对照组患者则采用相同体积和滴定速度的0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，直至手术结束。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、麻醉总费用、追加舒芬太尼用量、罗库溴铵用量、术后苏醒时间及拔管时间。②比较两组患者脑氧代谢指标，分别于麻醉诱导前（T）、气管插管即刻（T）、气管插管后10 min（T）和手术结束（T）抽取患者右颈内静脉球部血及桡动脉血1 ml，并采用血气分析仪进行血气分析，检测脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑氧代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen，CMRO）、脑内葡萄糖代谢率（cerebral metabolic rate of glucose，CMRGlu）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、动脉血氧饱和度（oxygen saturation in arterial blood，SaO）、静脉血氧饱和度（oxygen saturation in venous blood，SvO）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO）、静脉血氧分压（partial pressure of oxygen in venous blood，PvO），计算CBF/CMRO、CMRO/CMRGlu及乳酸生成量。计算公式：CMRO（ml/min）=[1.39×Hb×（SaO-SvO）+0.003×（PaO-PvO）]×CBF；CMRGlu（mmol/L）=（Glu-Glu）×CBF；CBF/CMRO=100/[1.39×Hb×（SaO-SvO）+0.003 ×（PaO-PvO）]；CMRO/CMRGlu=[1.39×Hb×（SaO-SvO）+0.003×（PaO-PvO）]/（Glu-Glu）；乳酸生成量=Lac-Lac。Glu（Glu）为动脉（静脉）血葡萄糖浓度；Lac（Lac）为动脉（静脉）血乳酸浓度。③比较两组患者的T淋巴细胞指标，分别于 T、T、T、T抽取两组患者静脉外周血5 ml，采用流式细胞仪测定CD4、CD8水平，计算CD4/CD8。④比较两组患者的不良反应发生情况，包括心动过缓、心动过速、恶心呕吐和寒颤。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期相关指标的比较

两组患者手术时间、术中出血量及麻醉总费用比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者手术期间追加舒芬太尼用量和罗库溴铵用量均明显低于对照组，苏醒时间和拔管时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期相关指标的比较

2.2 脑氧代谢指标水平的比较

T时，两组患者 CBF/CMRO、CMRO/CMRGlu及乳酸生成量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。T、T、T时，两组患者CBF/CMRO、CMRO/CMRGlu及乳酸生成量均高于T时，且观察组患者CBF/CMRO、CMRO/CMRGlu及乳酸生成量均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者不同时间点脑氧代谢指标水平的比较

2.3 T淋巴细胞水平的比较

T时，两组患者 CD4、CD8水平和 CD4/CD8比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。T、T、T时，两组患者CD4、CD8水平均低于本组T时，CD4/CD8均高于本组T时；且观察组患者CD4、CD8水平和CD4/CD8均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者不同时间点T淋巴细胞亚群水平比较

2.4 不良反应发生情况的比较

两组患者心动过缓、心动过速、恶心呕吐及寒颤发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者的不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

右美托咪定是一种高选择性的α受体激动剂，可作用于大脑皮层下的蓝斑核，产生镇静镇痛、催眠、抗焦虑及抑制交感神经的兴奋，目前已广泛应用于临床。本研究结果显示，观察组患者追加舒芬太尼用量和罗库溴铵用量均低于对照组患者，苏醒时间和拔管时间均短于对照组患者，表明右美托咪定可减少维持麻醉药物的用量，促进患者恢复。右美托咪定是美托咪定类活性右旋异构体，可抑制去甲肾上腺素的释放以阻断疼痛信号的传递，还能抑制交感神经的活性以降低患者的血压和心率，从而产生镇静作用；此外，由于右美托咪定通过肾脏排泄，吸收较快，因此，患者的苏醒时间较快。

颈内静脉穿刺技术通过逆行置管至颈静脉球部，采集颈静脉球部的血样，颈静脉球部是颈内静脉在颅底部的膨大部分，此部位的血液不包括颅内静脉回流的血液，可很好地反映脑组织氧供和氧耗。此外，有研究显示，右侧颈静脉球部的血氧饱和度降至55%以下，就表示脑供氧无法满足脑代谢的需求，因此，本研究采用由颈内静脉球部血来监测患者的脑氧代谢情况。正常情况下，脑血流量与脑氧代谢率的变化呈正相关，CBF/CMRO维持15～20；脑氧代谢率增加时，机体可通过降低脑血管张力增加脑血流的灌注，此过程即为脑血流量与脑代谢率间的匹配。CMRO/CMRGlu能反映患者机体葡萄糖代谢的变化，若CMRO/CMRGlu降低，则表示脑供氧无法满足葡萄糖的有氧氧化，这时就会发生无氧酵解，使乳酸生成量升高。本研究结果显示，T、T、T时，两组患者CBF/CMRO、CMRO/CMRGlu及乳酸生成量水平均高于T时，且观察组患者CBF/CMRO、CMRO/CMRGlu及乳酸生成量水平均低于对照组患者，表明右美托咪定能够改善脑氧代谢紊乱，维持脑氧供求平衡。这可能是因为右美托咪定可激发软脑膜动脉、小动脉等的Q受体以促进血管收缩，从而降低脑血流量、减少脑耗氧量，维持氧代谢的平衡。

T淋巴细胞亚群具有抗肿瘤免疫活性，CD4/CD8降低，则表明机体的免疫力下降，提示患者术后预后的效果较差。本研究结果显示，T、T、T时，两组患者CD4、CD8水平均低于本组T时，CD4/CD8均高于本组T时；且观察组患者CD4、CD8水平和CD4/CD8均明显高于对照组患者，表明右美托咪定能抑制手术应激反应，缓解对患者免疫功能的抑制。这可能是因为右美托咪定能够抑制去甲肾上腺素的释放，同时降低交感神经的张力，以减轻机体的应激反应，使作用于单核巨噬细胞和T细胞表面的β肾上腺素受体和糖皮质激素受体的儿茶酚胺减少，减少了相关炎性因子的生成，从而缓解机体免疫功能抑制的状态。Wu等探讨了右美托咪定对儿童脑肿瘤围手术期细胞免疫的影响，结果显示，两组患儿术中及术后CD3、CD4水平和CD4/CD8均低于术前，且使用右美托咪定的患儿上述指标的下降幅度均较小，与本研究结果一致。此外，两组患者的不良反应发生率无明显差异，表明使用右美托咪定不会增加患者的术后不良反应发生风险，有一定的安全性。

综上所述，右美托咪定能够减少术中麻醉药物的用量，缩短患者的苏醒和拔管时间，维持脑氧代谢平衡，并在一定程度上缓解对患者免疫功能的抑制作用，安全性较好。但对于右美托咪定具体是如何维持脑氧代谢平衡和缓解免疫功能抑制的机制尚不十分明确，仍需深入研究。