超声引导下经皮射频消融与腹腔镜手术治疗原发性肝癌的疗效及安全性比较

张红，杨继正，付江柯

南阳油田总医院超声科，河南 南阳 473132

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤，研究显示，全球每年新发确诊例数及病死例数均超过80万例，其中中国肝癌患者占比高达50%，成为名副其实的肝癌大国。为保证临床疗效、延长生存时间，早期肝癌主要采取手术切除、射频消融等根治性治疗方式，但中晚期肝癌则以局部放化疗联合系统治疗为主。射频消融抗肿瘤治疗主要通过物理高热对肿瘤组织进行凝固性灭活，使坏死组织经机体分解、去除或机化，达到消灭肿瘤的目的，由于射频消融不需要切除肿瘤，操作简单可重复，且随着射频电极技术的发展，消融的组织范围也在逐步扩大，成为临床肝癌的主要治疗方式之一。随着腹腔镜的逐渐普及，腹腔镜肝切除术开辟了肝脏外科微创手术时代，其根治效果可与传统手术媲美，同时切口较小，利于患者术后恢复，被广泛用于临床。本研究探讨射频消融术与腹腔镜手术治疗原发性肝癌的疗效与安全性，为临床合理选择手术方式提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年1月南阳油田总医院收治的原发性肝癌患者。纳入标准：①年龄35～70岁；②确诊为原发性肝癌；③肿瘤最大直径≤3 cm，肿块数目＜3个；④影像学显示未侵犯周围血管且未发生肝外转移；⑤初次诊断，且术前术后未采取其他方法治疗；⑥肝功能Child-Pugh分级为A或B级。排除标准：①合并心、肝、肾功能严重不全；②近1个月出现消化道出血或顽固性腹腔积液；③术中转为开腹手术。依据纳入和排除标准，本研究共纳入80例原发性肝癌患者，依据治疗方式分为消融组（n=42）和腹腔镜组（n=38），其中消融组患者接受超声引导下经皮射频消融治疗，腹腔镜组患者接受腹腔镜肝切除术治疗。两组患者性别、年龄和术前血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）水平等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

所有患者术前均完成血常规，生化指标，凝血功能，病理免疫组化检查，以及MRI、CT、超声等影像学检查，术后均进行病情监测及常规治疗。

腹腔镜组患者接受完全腹腔镜精准肝段切除术、完全腹腔镜解剖型肝叶切除术和胆囊切除术治疗。患者仰卧位，全身麻醉后从脐下做1 cm长的切口，插入气腹针建立气腹后，置入腹腔镜探查肿块的具体位置、数目、周围血管情况，然后置入腹腔镜器械，使用超声刀剥离肝脏周围韧带，充分游离肝脏。从肿瘤边缘2 cm处标记切除线，逐一切开肝组织，切除肝癌组织。切除过程中遇大血管时，需用钛夹处理，肝断面出现渗血时及时用双极电凝止血。取出肿瘤后，确认腹腔内无活动性出血后退出腹腔镜器械，排尽腹腔内的空气，逐层缝合切口。

消融组患者术前常规检查完成后，患者进入手术室后取右背部垫高或平卧位，进行静脉麻醉联合气管麻醉后，对穿刺点周围的皮肤进行消毒，在超声引导下确定肿瘤位置后准确注入射频消融针，设置相应参数，开始治疗。因射频消融针单点的作用范围为3～5 cm，因此，对于直径≤2 cm的肿瘤，采用一点两处消融方式；对于直径＞2 cm的肿瘤，采取多点多针消融的方式。治疗完成后，超声检查肿瘤是否消融完全，若完全消融则换成凝固模式，烧灼针道，以预防出血，结束手术；若超声显示肿瘤未消融未完全，则需要继续进行消融治疗，直至消融完全。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的一般手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间及医疗费用。②术后，比较两组患者的肝功能指标，包括丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。③比较两组患者手术根治情况及复发情况，射频消融根治标准：术后1个月常规复查显示，血清AFP水平恢复正常，影像学检查提示病灶无造影剂填充；若影像检查提示消融不全，则判断为肿瘤残留，需要再次进行消融治疗。术后复发判断标准：两组患者术后每3～6个月进行影像学检查，若病灶增大或边缘出现新发肿瘤，则为局部复发；若肝内其他位置有新发肿瘤，则为远处复发。④比较两组患者的并发症发生情况，包括腹腔感染、腹腔内出血、肝功能衰竭、胸腔积液和发热。⑤采用复诊或电话等方法，对两组患者进行为期3年的随访，随访截止时间为2020年2月，记录两组患者的生存情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般手术指标的比较

消融组患者手术时间、手术住院时间均明显短于腹腔镜组患者，术中出血量、医疗费用均明显低于腹腔镜组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者一般手术指标的比较

2.2 肝功能指标的比较

两组患者术后ALT、AST、TBIL、白蛋白和PT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者的术后肝功能指标（±s）

2.3 根治及复发情况比较

消融组患者根治率、复发率分别为95.24%（40/42）、42.86%（18/42），与腹腔镜组患者的100%（38/38）、39.47%（15/38）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 并发症发生情况的比较

消融组发生腹腔感染、腹腔内出血、发热各1例，并发症总发生率为7.14%（3/42）；腹腔镜组发生腹腔感染3例、腹腔内出血2例、肝功能衰竭1例、胸腔积液3例、发热1例，并发症总发生率为26.32%（10/38）；消融组患者并发症总发生率低于腹腔镜组患者，差异有统计学意义（χ=5.389，P=0.020）。

2.5 生存情况的比较

随访3年，消融组患者1、2、3年生存例数为分别39例（包括行二次消融术的患者2例）、34例（包括行二次消融术的患者1例）、27例（不包括行二次消融术的患者），生存率分别为92.86%、80.95%、64.29%；腹腔镜组患者1、2、3年生存率分别为94.74%（36/38）、78.95%（30/38）、65.79%（25/38）；两组患者1、2、3年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

研究显示，原发性肝癌患者多伴有肝硬化、慢性肝炎等，且多数患者初次确诊时就显示肝功能受损、储备能力差，因此，抗肿瘤治疗时，应尽量减小对患者肝功能的影响。随着影像技术、腹腔镜技术及射频电极技术的发展，腹腔镜肝脏切除术、射频消融术等微创手术逐渐应用于临床，具有微创、精准、有效的优势，成为治疗原发性肝癌的主要手段。既往临床研究报道，对于直径＜5 cm的肝脏肿瘤，射频消融术与开腹手术的疗效相当，均可达到根治的目的。但关于超声引导下经皮射频消融术与腹腔镜手术治疗原发性肝癌的近远期疗效对比的研究较少，因此，本研究探讨超声引导下经皮射频消融术与腹腔镜手术治疗原发性肝癌的疗效，为临床选择合适的肝癌治疗方式提供理论参考。

本研究结果显示，消融组患者手术时间、手术住院时间均明显短于腹腔镜组患者，术中出血量、医疗费用均明显低于腹腔镜组患者，但肝功能各项指标无明显差异，表明两种治疗方式对原发性肝癌患者肝功能的影响较小，但射频消融术创伤更小，患者术后恢复更快、医疗花费更少。这主要是因为超声引导下经皮射频消融术不需要切除肿瘤，依靠电极针高频交流电使组织细胞发生高频运动，升高局部组织温度，使肿瘤组织发生凝固性灭活或不可逆性损伤，达到根除肿瘤的目的。肿瘤组织对热敏感，温度＞50℃即可使肿瘤组织发生凝固性灭活，温度＞60℃即可使肿瘤组织产生不可性逆损伤，且高温还可阻断肿瘤与周围血管间的联系，减少肿瘤组织的养供，使肿瘤组织彻底坏死，从而减少肿瘤组织向远处转移的机会。本研究结果显示，消融组患者的并发症总发生率低于腹腔镜组患者，与吴伟达等的研究结果不太相符，可能与手术医师的操作技能、患者自身的身体状况有关。

本研究结果显示，消融组患者根治率、复发率分别为95.24%、42.86%，与腹腔镜组患者的100%、39.47%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示超声引导下经皮射频消融与腹腔镜手术治疗原发性肝癌疗效相近，李伟等的研究亦显示，两种方式对肝癌均有较好的疗效。研究显示，对于需进行保肝治疗、不能耐受手术的肝癌患者，射频消融术治疗效果更佳，不仅可达到保肝目的，还可提高患者的生存质量。本研究结果显示，两组患者1、2、3年的生存率无明显差异，进一步表明两种方式治疗原发性肝癌疗效相近，但射频消融更加安全有效。实际操作中，应根据肿瘤的具体状况进行选择，射频消融术对操作者要求较高，对于距离血管较近的肿瘤，稍有不慎易引发血管损伤；且当肿瘤位于肝脏表面时，为降低对肝脏的损伤，会导致针道偏离、进针准确度低，造成肿瘤残留，此时，选择腹腔镜肝脏切除术效果更佳。同时，肿瘤处于肝脏实质中央时，应选择射频消融术，可避免过多的损伤正常肝组织，影响肝功能。但本研究所纳入患者的治疗方式是在主治医师的建议下由患者自行选择的，未结合临床实际情况，需要更深入的前瞻性研究进一步去探索。

综上所述，超声引导下经皮射频消融与腹腔镜手术治疗原发性肝癌的疗效相近，但射频消融更加安全，经济效益更高，在实际临床中应根据患者具体状况选择合适的治疗方式，尽可能降低对患者的伤害。