Ponte截骨矫正胸腰椎Kümmell病后凸畸形：1例报告与综述△

熊小春，肖 曦，周成洪，邵伟伟，刘邦能，龙亨国

（舟山市中医院，浙江舟山316000）

Kümmell疾病患者多出现椎体进行性畸形和塌陷情况，因此疼痛很难缓解，治疗上需要让脊柱矢状面重新平衡，以有效维持脊柱自身生物力学。Ponte截骨手术是一种可以在脊柱后路椎体间骨性结构完成部分切除以及松解的手术，通过辅助加压的方式，对脊柱的矢状面曲度和平衡情况进行调整，让胸腰段后凸畸形问题得到解决。本文报告1例老年性胸腰椎Kümmell病采用后路Ponte截骨矫形方式的治疗效果，并对文献进行综述，旨在为临床上治疗此种疾病提供一定的参考和借鉴。

1 病例报告

患者女性，75岁，于2020年6月22日因“摔伤致腰背部疼痛、活动不利11个月”入院，受伤后曾在多家医院接受针灸、理疗等治疗，疼痛症状未见明显好转，仍在家里行走。此外患者还患有高血压、肾功能不全。查体：腰段脊柱后凸畸形明显，无明显肿胀，腰背肌紧张，T12棘突处压痛阳性，脊柱腰段伸屈、旋转活动受限，腹壁反射正常，双下肢肌力级感觉正常，病理征未引出。术前血色素10 g/L，骨密度示：-3.7 g/cm2。术前腰椎X正侧位片（图1a，1b）和MRI矢状位影像（图1c，1d）显示，T12椎体陈旧性骨折伴后凸畸形，T12椎体Kümmell氏病。

在全麻成功之后，选取俯卧位。以T12棘突当作中心，正中切口长度为15 cm。显露双侧T10～L2，常规置入椎弓根钉。其中定位需Ponte截骨的截骨节段，用咬骨钳咬除T12L1部分棘突，T12L1棘上、棘间韧带等组织，枪钳咬除T12下部分和L1上部分椎板，切除黄韧带，再用骨刀凿除上下关节突附着处，暴露两侧椎间孔、硬膜囊等，置入双侧置棒，使用C型臂X线机，对椎弓根钉长度和位置准确定位，利用转棒技术集合加压撑开复位、平移技术等完成畸形矫正，矫正后凸畸形，拧紧相关的螺钉，装入横连杆（图1e）。用完整的明胶海棉，保护硬膜囊，整个手术过程顺利，出血量大约在500 ml左右，自体血回输200 ml，输入RH阳性A型悬浮红细胞液，剂量为3单位，输入阳性A型新鲜冰冻血浆600 ml。术后影像显示胸腰后凸畸形矫正满意，内固定物位置良好（图 1f，1g）。

图1 患者，女性，75岁，T12椎体Kümmell病伴后凸畸形，接受Ponte截骨矫形术治疗 1a～1d:术前胸腰椎正侧位X线片、术前MRI矢状位影像示T12椎体陈旧性骨折伴后凸畸形、T12椎体Kümmell病 1e:术中截骨操作 1f～1g:术后胸腰椎正侧位X线片示胸腰后凸畸形矫正满意，内固定位置良好

2 文献综述

2.1 胸腰椎Kümmell病

1895年德国医生Kümmell首次报道6例迟发性椎体压缩性骨折患者，所以在之后的文献当中将这种疾病称作是Kümmell疾病，也被称作是迟发创伤后缺血性椎体骨坏死疾病。这些患者呈现出了一些共同特点：曾有轻微的外伤史，在几个月或者几周之后疼痛会消失，经过一段时间后这些疼痛情况又会重新出现，且脊柱后凸畸形的情况变得更加严重。出现这种疾病主要是因为患者受到创伤［1］。骨质疏松患者发生这种疾病的可能性比较大，老年人发生此种疾病的概率也更高一些［2］。一般此种疾病的手术治疗包含：使椎体本身的高度恢复，做好复位和矫形等，解除神经压迫，要重新固定和融合脊柱的稳定性。后路手术是治疗当中比较常选择的手术，这种手术的优点：一是入路更简便，手术给患者带来的创伤也更小。二是避免让患者接受风险更大的开胸与开腹手术，保护肺部、腹部等脏器，减少并发症。三是后外侧植骨对于脊柱稳定性的影响整体上比较有限，在将死骨清除后，置入椎弓根螺钉固定，同时开展后方植骨，能够促进脊柱变得更加稳定。四是借助于后路椎弓根螺钉开展固定的方式，让脊柱三柱的固定效果变得更好，达到矫形效果。五是该入路对于手术时间的缩短以及并发症的降低、出血量的减少和手术成功率的提升都可以产生比较显著的影响。

当然选择后路手术也会产生一定的不足之处，采用后路手术，需要在非直视的环境下开展，可能无法清除病灶，对植骨的愈合率产生不良影响。患有Kümmell疾病的患者，本身就会存在着一定的骨质疏松，采用后路植入椎弓根螺钉的方式可能在把持力方面存在不足，出现螺钉被拔出、复位不佳等情况［3］。如果前柱已经被破坏塌陷，若是再开展后路手术，会让本来正常的后柱结构被破坏，让脊柱不稳的情况不断加重。此外，患上Kümmell疾病的患者本身的骨骼承载力就在不断降低［4］，所以要求椎弓根螺钉的置入必须要足够准确和高效，一般会要求一次置入就得成功。否则一旦穿刺次数比较多，钉道会变得很松，降低了螺钉的把持力，可能为远期拔钉出现并发症埋下隐患。

2.2 Ponte截骨术

多节段Ponte截骨矫形手术方式通过后路广泛松解，长节段采用椎弓根钉棒系统来完成固定，可有效矫正后胸椎后凸畸形，但也可能引起医源性平背综合征。在当前的已有研究当中发现，采用椎弓根钉棒系统能够让胸椎的生理性后凸情况得到比较好的维持［5-6］。有研究学者特意分析了采用Ponte截骨矫正手术治疗特发性脊柱侧凸患者的效果，认为可以让胸椎后凸情况得到恢复及显著改善。有不少研究学者认为，采用后路多节段截骨松解治疗的方式可以帮助增加脊柱的柔韧性，也帮助重新排列矢状面序列，从而纠正胸椎后凸畸形。

Kümmell病患者一般年纪较大，本身的身体机能已经退化，不少还会合并有冠心病、高血压等基础性疾病，手术面临着比较大的风险［7］。这需要在手术之前仔细设计手术方案。比较理想的椎体截骨手术效果，是在患者接受畸形矫正手术后，截骨断面完全吻合［8］。随着截骨间隙不断闭合，脊髓也会发生褶皱。在开展具体矫正当中，要对SEP进行实时观察，完成植钉和加压闭合工作后，若是发现患者的SEP出现异常情况，需要开展专门的检查。同时还要求在手术当中让患者保持合适的体位，减少术中并发症。手术之后，还要加强护理力度，开展科学且及时的干预，降低术后并发症的发病率。

2.3 常见并发症及预防措施

在手术当中以及手术结束之后，会包含各种不同的并发症，所以需要提前做好应对措施。

手术后内固定松动：有的患者在手术后的几个月随访当中发生了螺钉拔出以及内固定松动情况，需要让患者接受侧位X线片检查和脊柱CT检查等，及时观察患者的骨骼变化情况，比如后凸矫正角度是否出现丢失情况。针对植骨椎体愈合效果较好的患者，需要再一次接受手术，将内固定去除［9］。在手术之后如果发现椎弓根螺钉拔出或者周围骨质有松动的情况，需要叮嘱患者减少腰背部活动，应当多卧床休息，让患者接受抗骨质疏松治疗和补钙治疗。

胃肠功能出现问题：有不少患者在治疗后会出现呕吐、腹胀等不良症状。需要让这些患者接受胃肠减压以及禁食等方式治疗。患者胃肠功能发生问题，主要和长期的卧床休息，手术之后未得到严格防护之间存在着密切关系［10］。手术之后，除了需要让患者采用胃肠黏膜保护剂，还应密切关注患者的疾病变化情况，控制好患者饮食，直到患者的各项胃肠功能得以有效恢复。

切口感染：有患者在治疗当中切口有比较多的液体渗出，在手术之后需要开展伤口护理措施。密切关注患者伤口的情况，局部清创加压治疗，伤口及时换药，引流管可以延迟拔出的时间，一直到患者的伤口愈合等［11］。

2.4 Ponte截骨治疗Kümmell病后凸畸形

对已有的相关文献进行汇总分析中，罕见采用后路Ponte方式治疗老年性胸腰椎Kümmell病伴后凸畸形疾病的研究，而有较多关于后路Ponte手术的应用研究和其他治疗方式治疗老年性胸腰椎Kümmell疾病伴后凸畸形的研究。

张翊等［12］分析了后外侧椎体内植骨内固定治疗明显后凸畸形的Kümmell疾病效果，引入18例患者，所有患者入院时均有胸腰背部局部疼痛，均合并病变节段局部后凸畸形。所有患者都顺利完成了手术，术后1周、6个月以及12个月和术前的伤椎椎体高度、VAS评分、JOA评分和Cobb评分比较具有显著差异，随访期间患者未发生丢失矫形角度、腰痛复发等疾病。提示对于Kümmell患者而言，采用后外侧椎体内植骨椎弓根螺钉的整体效果比较好，可以帮助有效改善患者的后凸畸形和骨质疏松症状。彭立军等［13］开展的研究当中分析了经后路椎弓根螺钉内固定联合椎体成形术治疗Kümmell患者的效果，纳入10例此种疾病患者，所有患者都接受开放椎弓根螺钉内固定加单侧PVP手术方式，10例患者均获随访，随访时间12～18个月，平均15个月，术后1例发生椎体前侧骨水泥渗漏，所有患者无神经功能损伤的并发症和伤口感染，伤口均在术后12～15 d拆线愈合，各项指标和手术之前相比差异有统计学意义。因此提出了对于Kümmell患者采用后路椎弓根螺钉内固定加PVP的整体效果比较好，对于椎体高度恢复以及后凸畸形情况改善都产生了显著的作用，有助于患者各项症状的缓解。

崔立强等［14］分析了老年骨质疏松多节段陈旧性胸腰椎骨折伴随出现后凸畸形的患者采用后路Ponte截骨矫正治疗方法的效果，纳入了11例此种疾病的患者，共51个椎体骨折，所有手术均顺利完成。术后并发脑脊液漏3例，经对症治疗痊愈，11例患者均获随访。与手术之前相比，手术后的后凸Cobb角和手术前相比差异明显，有统计学意义。黄将来等［15］分析了后路Ponte截骨手术方式联合四棒交替加压方式治疗休门氏病脊柱后凸畸形的效果，纳入了41例此种疾病患者，观察组采用联合方式治疗，对照组只采取后路Ponte手术治疗，结果发现在术后6个月与术前相比，观察组的畸形矫正率以及SF-36评分等都要比对照组患者更高，2组矢状面平衡、近端交界角、远端交界角差异无统计学意义。

在上述的这些相关文献当中，将Ponte手术方法和Kümmell病合并后凸畸形疾病结合起来的研究仍然比较少见。在本次研究当中就使用到了这种研究方法，证实了后路Ponte截骨矫正方法的治疗效果整体比较好。本例Kümmell患者接受了后路截骨矫正减压融合内固定手术和后外侧植骨手术治疗，术后治疗效果良好。在后续的护理干预当中，也着重关注患者的并发症预防，避免发生较多并发症，提高了患者最终的治疗效果。

综上所述，老年性胸腰椎Kümmell病并发后凸畸形患者采用后路Ponte截骨矫正方式治疗整体效果好，不良反应低。