中央椎管狭窄椎间孔镜单侧与双侧减压融合比较

王志军，王建峰，杨 斌，姚林强，袁 景，刘 洋

（甘肃省庆阳市人民医院骨科，甘肃庆阳 745000）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal canal stenosis,LSS）突出表现为腰背痛、下肢痛及间歇性跛行等，经保守治疗失败者需行手术治疗［1］。经皮内镜下经椎间孔腰椎间融合术（percutaneous endoscopic transfo⁃raminal lumbar interbody fusion,PE-TLIF）作为一种微创脊柱外科术式，已逐步应用于轻、中度LSS的治疗且获得了满意效果［2］。但LSS多见于60岁以上老年人群，且以中央管狭窄多见，常伴椎间孔狭窄及侧隐窝狭窄，表现出双下肢症状。标准术式是双侧椎管减压，但对椎旁肌损伤较大，易遗留椎旁肌萎缩、顽固性腰痛即腰椎术后失败综合征（FBSS）等［3］。近年来，有学者提出单侧入路再经倾斜通道潜行对侧减压，且证实其具有良好疗效，但对重度中央LSS是否适用仍存疑虑［4］。本文回顾性比较了两种路径下PE-TLIF治疗重度中央LSS的效果及及对多裂肌的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）单节段中央管狭窄；（2）硬囊膜横截面积（dural sac cross-sectional area，DSCA）＜75 mm；（3）形态学分级（MG）为C或D级；（4）具有明显腰腿痛，伴间歇性跛行症状；（5）保守治疗＞3个月无效者。

排除标准：（1）Meyerding Ⅱ度以上退行性腰椎滑脱者；（2）单纯腰椎间盘突出；（3）合并腰椎肿瘤、急慢性感染及骨折者；（4）不耐受手术者。

1.2 一般资料

回顾性分析2016年1月～2018年12月椎间孔镜术治疗LSS的患者，共82例符合上述标准，纳入本研究，依据术前医患沟通结果将患者分为两组。两组术前一般资料见表1，两组患者在性别构成、年龄、体质指数、病程、责任节段和合并病的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准［2017（12）-02］，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

气管插管全麻，取腹部悬空俯卧位，通道为一次性可扩张通道。

单侧组：根据术前影像学定位责任节段并计划标记穿刺点（图1a，1b），经患侧或症状较重侧入路，L4/5棘突旁开10～12 cm，L5S1棘突旁开12～14 cm穿刺。置换为2 mm导杆，并在透视确认位置后，以导杆为引导置入逐级扩张管，通道下纵向撑开。透视下以横突定位法定位螺钉位置后攻丝，建立钉道并以骨蜡封填后备用。扩大暴露同侧椎间孔侧隐窝以及出口神经，内镜下沿棘突基底部位以超声骨刀或长柄骨刀将患侧椎板及上位椎体的下关节突、下位椎体的上关节突切除，并将患侧增生肥厚的黄韧带组织切除，以充分显露硬脊膜，以脑棉片覆盖。调整手术床至对侧倾斜20°，以剥离子分离对侧椎板与黄韧带，并注意保护对侧黄韧带及硬脊膜。以长柄窄骨刀经对侧椎板腹侧砸除，并将对侧下关节突腹侧咬除以显露上关节突，侧隐窝狭窄予减压处理，并咬除对侧黄韧带附着部位，将黄韧带摘除。常规摘除椎间盘并完成椎间隙、软骨终板处理，植入自体骨颗粒或单枚椎间融合器，经皮置入双侧椎弓根螺钉及预弯钛棒进行内固定，适度加压固定，经X线与透视满意后，缝合切口，切口留置引流管。

图1 患者，女，60岁，腰痛伴右下肢痛麻3年，加重伴跛行1个月入院，经保守治疗无效。术前影像学检查提示L5S1椎管狭窄，经单侧PE-TLIF治疗，腰痛伴左下肢痛麻、跛行症状消失，椎间融合良好 1a:术前C型臂X线机透视定位1b:术前体表标记 1c:术后24个月，腰椎正位X线片显示内固定位置良好 1d:术后24个月腰椎侧位X线显示腰椎力线正常，L4/5椎间隙骨性融合，内固定物无松动

双侧组：常规经双侧建立切口和通道进行双侧减压，单枚单侧置入椎间融合器，其余操作与单侧组基本一致。

术后预防性使用抗生素2 d，次日于腰围保护下尝试下地活动，术后3个月内腰围保护下活动。术后1、3、6、12个月定期随访1次，此后每年至少随访1次。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料。术前及术后第1、3、7 d测定血清肌酸激酶（CK）水平。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数 （Oswestry disability index,ODI） 和改良MacNab标准评价临床结果。记录随访期间持续存在或复发腰背痛、伴或不伴坐骨神经痛的症候群（postoperative persistent syndrome,POPS）的发生情况。行MRI影像检查，测量硬囊膜横截面积（dural sac cross-section area,DSCA）、多裂肌总横截面积（multifidus cross-section area,MCSA）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，无手术相关神经、血管损伤。单侧组和双侧组术中分别有1例和3例硬囊膜撕裂，实施一期缝合术后未见脑脊液漏。所有患者切口均Ⅰ期愈合。

两组患者围手术期资料见表2。单侧组在术中失血量、术后住院时间、术后切口疼痛VAS评分，以及术后1、3、7 d的血清CK水平均显著优于双侧组（P＜0.05）；但是两组间手术时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

项目手术时间（m i n）术中出血量（m l）术后住院时间（d）切口V A S评分（分）血清C K（I U/L）双侧组（n=4 4）1 4 5.0 2±2 1.7 9 1 6 0.3 2±4 2.7 1 4.9 6±1.6 2 1.5 6±0.4 2单侧组（n=3 8）1 5 0.2 1±2 2.3 6 1 3 6.8 5±4 0.3 2 4.2 4±1.3 5 1.0 5±0.2 3术前术后1 d术后3 d术后7 d P值P值0.2 9 1 0.0 1 3 0.0 3 3＜0.0 0 1 8 0.4 5±1 1.6 9 4 0 1.4 3±1 0 2.2 5 1 9 1.4 7±4 9.7 8 9 8.9 5±2 6.7 4＜0.0 0 1 8 2.2 1±1 3.7 1 3 4 4.2 1±9 0.0 1 1 2 0.3 2±3 5.1 9 8 7.7 2±2 1.0 4＜0.0 0 1 0.5 3 2 0.0 0 9＜0.0 0 1 0.0 4 0

2.2 随访结果

患者均获12～36个月随访，平均（26.21±6.34）个月。两组患者随访资料见表3，随时间推移，两组患者腰痛VAS、腿痛VAS和ODI评分均显著下降（P＜0.05）。术前两组间腰痛VAS、腿痛VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P＞0.05），而术后3个月和末次随访时，单侧组在前述3个评分均显著优于双侧组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标腰痛V A S评分（分）单侧组（n=3 8）双侧组（n=4 4）P值术前1 d术后3个月末次随访P值4.9 2±1.5 3 2.9 4±0.7 2 1.6 1±0.4 6＜0.0 0 1 5.1 1±1.5 6 2.1 3±0.5 5 1.4 1±0.4 2＜0.0 0 1腿痛V A S评分（分）0.5 8 0＜0.0 0 1 0.0 4 4术前1 d术后3个月末次随访P值7.0 1±1.4 8 2.4 1±0.5 9 0.9 1±0.2 9＜0.0 0 1 7.1 1±1.5 6 1.8 9±0.6 2 0.7 0±0.2 3＜0.0 0 1 0.7 6 7＜0.0 0 1＜0.0 0 1 O D I评分（分）术前1 d术后3个月末次随访P值4 1.8 5±1 2.2 1 1 7.0 4±2.3 1 1 4.5 5±3.1 2＜0.0 0 1 4 0.7 3±1 1.2 9 2 0.1 9±2.4 5 1 6.5 9±4.7 1＜0.0 0 1 0.6 6 7＜0.0 0 1 0.0 2 6

随访过程中，单侧组38例中，仅1例（2.63%）发生POPS；而双侧组7例（15.91%）发生POPS，两组间差异有统计学意义（P=0.003）。末次随访按MacNab标准评定临床结果，单侧组优28例，良7例，可3例，差0例，优良率为92.11%；双侧组优25例，良11例，可7例，差1例，优良率为81.82%；单侧组优良率显著高于双侧组（P=0.037）。至末次随访时，两组患者均无翻修手术者。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4。与术前相比，术后各时间点两组的DSCA均显著增加（P＜0.05），术后各时间点相比，两组的DOSA差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后7 d，两组MCSA均较术前增加，之后逐步减少，不同时间点间差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前两组间MCSA差异无统计学意义（P＞0.05），术后7d和3个月时单侧组MCSA显著小于双侧组（P＜0.05），但是，末次随访时单侧组的MCSA显著大于双侧组（P＜0.05）。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

单侧组（n=3 8）双侧组（n=4 4）P值0.4 0 8 0.7 9 8 0.8 8 9 0.2 9 7 6 5.7 2±8.1 5 1 0 9.2 3±1 4.0 2 1 0 8.1 2±1 3.8 5 1 0 6.4 2±1 3.9 4＜0.0 0 1 6 7.2 5±8.4 3 1 0 8.4 4±1 3.7 5 1 0 7.7 1±1 2.6 9 1 0 3.3 9±1 2.2 1＜0.0 0 1 0.6 2 2 0.0 4 7 0.0 4 2 0.0 0 2指标D S C A（m m 3）术前1 d术后7 d术后3个月末次随访P值M C S A（c m 2）术前1 d术后7 d术后3个月末次随访P值1 4.1 9±3.2 1 1 6.9 2±3.5 3 1 4.3 3±3.0 1 1 3.0 1±2.9 5 0.0 1 3 1 4.5 5±3.3 4 1 8.5 4±3.7 1 1 5.8 6±3.6 2 1 1.0 6±2.4 8 0.0 0 5

至末次随访时，两组均获得椎间骨性融合，均无内置物松动。

3 讨论

既往观点认为，TLIF不适用于中央椎管狭窄，但国内研究则表明微创TLIF对中央椎管狭窄仍然适用，且可获得理想的效果［5］。部分中央管狭窄患者虽仅有单侧下肢症状，但仍需行对侧预防性减压，尤其是重度中央管狭窄者因存在椎管内腹侧椎间盘突出或韧带钙化等现象，多需行双侧减压，但具体的入路选择仍存争议［6］。

部分研究认为，对于单侧症状的中央管狭窄患者可考虑单侧入路双侧减压，而对于伴有双侧症状者仍需行双侧入路双侧减压［7］。也有研究表明，对于重度中央管狭窄患者而言，经单侧入路减压后再经通道下潜行对侧减压仍可获得确切效果［8］。本研究结果显示，无论是单侧入路双侧减压还是双侧入路双侧减压PE-TLIF治疗重度中央管狭窄均安全有效，术中并未见明显的血管、神经损伤，随访显示均获得椎间融合。单侧组和双侧组术中硬囊膜撕裂发生率分别为2.63%、6.82%，手术相关并发症发生率并不高，术后均未发生脑脊液漏，安全性较好。但单侧组的术中出血量及术后住院时间均低于双侧组，考虑为单侧组经单侧入路减少了创伤，且对侧椎板为潜行减压，较大程度地保留了对侧骨性结构的完整性，故在术中出血及术后恢复方面更具优势。

多裂肌是维持脊柱运动及稳定性的重要肌群，其深面的腰神经后支、侧支是其唯一支配神经，一旦多裂肌及其支配神经受损，可发生肌肉失神经化［9］。双侧入路双侧减压需剥离双侧椎旁软组织，导致多裂肌及其深面支配神经受损，且切除棘突及相关韧带可破坏后柱结构，引起腰椎屈曲力降低，可能增加迟发性脊柱不稳现象，且易遗留FBSS［10］。本研究检测手术前后CK水平变化，评价术后早期多裂肌损伤情况，结果显示，两组术后1 d时CK值均达峰值，此后逐步下降，而术后1、3、7 d时单侧组均显著低于双侧组，且术后72 h时单侧组的切口VAS评分明显低于双侧组。提示单侧入路双侧减压PE-TLIF可能对多裂肌的干扰更小，术后局部疼痛程度更轻。影像学测量MCSA显示，两组术后7 d时MCSA较术前明显升高，且至术后3个月时仍高于术前水平，提示腰椎手术后多裂肌存在不同程度的充血、水肿，且持续时间可能较长。至末次随访，两组MCSA均低于术前水平，但单侧组MCSA明显高于双侧组，证实经单侧入路双侧减压的PE-TLIF对多裂肌的损伤更小。但两组术后DSCA未见明显差异，融合率均达100%，考虑为两种术式仅入路不同，椎管减压、椎间融合等操作基本一致，故在DSCA矫正效果方面可能差异不明显。但术后3、6个月及末次随访时，单侧组的腰腿痛VAS、ODI评分均低于双侧组，且单侧组的FBSS发生率低于双侧组。同时，单侧组MacNab优良率达92.11%，与张斌等［11］报道的93.2%相当，且优于双侧组的81.82%，考虑与单侧组椎旁肌损伤程度更轻有关。都芳涛等［12］研究亦证实，多裂肌面积及功能状态与LSS患者术后腰腿痛程度、功能恢复密切相关。

综上所述，重度腰椎中央管狭窄行双侧减压PETLIF安全可靠，无论是单侧入路还是双侧入路均可获得满意近期疗效，但单侧入路对多裂肌的损伤程度更轻，可能更有利于缓解疼痛症状。但单侧入路双侧减压PE-TLIF存在一定的学习曲线，且本研究样本较小，未纳入两节段和多节段病变患者，其具体优势及远期效果仍有待进一步研究。