成功心肺复苏术后继发严重结肠缺血再灌注损伤并大出血1例*

陈孝清 陆钦菊 高 飞 陈文博 付 豹 傅小云#

遵义医科大学附属医院全科医学科1(563003) 重症医学科2

成功心肺复苏后，因缺血再灌注可带来多脏器损伤，其中脑、心脏、肾脏、肝脏等脏器的缺血再灌注损伤较为常见。缺血再灌注同样可导致肠系膜缺血(mesenteric ischemia),从而导致复杂的胃肠道功能损伤。本院收治了1例成功心肺复苏术后出现肠系膜缺血、表现为严重结肠损伤合并消化道大出血的病例，现报告如下。

病例：患者女，52岁，因“左肾结石术后18 d，便血3 d以上”于2019年2月15日由外院转至本院重症医学科。2019年1月28日(入院前18 d)，患者因“左肾结石并重度积水”于当地医院行左肾经皮钬激光碎石和肾造瘘术，术后第5天，患者起床排便时突发呼吸心跳骤停(既往无冠心病病史，考虑肺栓塞可能)，立即予以心肺复苏术、药物抢救治疗30 min后患者自主呼吸、心跳恢复，但神志仍呈昏迷状、血压不能维持正常，在有创呼吸机辅助呼吸、血管活性药物(去甲肾上腺素0.5～1 μg·kg-1·min-1)、抗凝药物等对症支持治疗一周后患者意识逐渐恢复清醒，撤离血管活性药物。2月12日(成功复苏10 d后)患者无明显诱因下出现反复便血，表现为鲜红色血便(量约850 mL/d)，无呕血，感轻微腹痛、腹胀，予以停止抗凝、药物止血、输血等治疗后，患者便血未见缓解，为进一步诊治转至我科(入科时未使用血管活性药物)。患者10余年前于当地医院诊断“子宫肌瘤”，未予治疗；1个月前于我院胃肠外科住院行结肠镜下多发息肉切除术，病理活检诊断为管状腺瘤；有输血史；余无特殊。入院体格检查：体温37.5 ℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压127/57 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度99%(鼻导管吸氧)；患者神志清楚、精神萎靡，贫血貌，全身皮肤、黏膜苍白，双肺呼吸音粗，闻及散在湿性啰音，腹软，腹部压痛，反跳痛，无肌紧张，余查体无特殊。辅助检查：血常规示白细胞计数8.89×109/L，中性粒细胞绝对值7.56×109/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞计数2.86×1012/L，血红蛋白89 g/L，血小板计数265×109/L，超敏C反应蛋白(CRP)47.90 mg/L；D-二聚体5.17 μg/mL，纤维蛋白原降解产物(FDP)21.50 μg/mL，降钙素原(PCT)1.4 ng/mL，乳酸2.2 mmol/L。患者以反复便血主要临床特征，胃肠减压引流颜色正常，粪便隐血试验阳性，故诊断为下消化道出血。患者既往无炎性肠病、克罗恩病以及其他自身免疫病史，自身免疫病抗体检查均为阴性。入院后患者予以抗感染治疗、抑酸保护胃黏膜、药物止血、输红细胞纠正贫血、补充凝血因子纠正凝血功能异常等治疗。请消化内科急诊行床旁结肠镜检查，以明确出血部位和性质，必要时行内镜下止血。结肠镜检查见整个结肠黏膜充血，广泛糜烂、渗血、浅溃疡，横结肠以左坏死、左半结肠至直肠弥漫性渗血，可见大量坏死黏膜附着肠壁，污秽苔附着，无明显活动性出血(图1)。

因结肠黏膜损伤广泛、结肠镜下无法进行有效止血，患者每日排血便约1 000 mL，故入院第3天在全麻下行外科干预治疗，术中探查肝、脾、结肠和小肠未见明显肿瘤，血运良好，结肠与部分大网膜粘连，直肠、乙状结肠、降结肠黏膜呈广泛出血性糜烂性改变，故决定行腹腔镜超低位直肠切除+结肠次全切除术+肠粘连松解术+胃肠探查术+横结肠造瘘术。术后组织病理(乙状结肠和左半结肠)示肠壁呈急、慢性炎症，黏膜上皮变性坏死脱落，黏膜层、黏膜下层大量中性粒细胞浸润，细动脉、毛细血管、细静脉可见广泛透明血栓形成(图2)。术后患者未再出现排血便情况，监测血红蛋白稳定，病情稳定，转至胃肠外科病房进一步行康复治疗，于2019年3月6日出院。出院后随访患者一般情况可，饮食可，未再出现排血便情况，无特殊不适。

讨论：心肺复苏管理的进步挽救了诸多突发心脏骤停的患者。然而，成功的心肺复苏过程也是脑、心脏、肾脏、肝脏等重要脏器缺血再灌注损伤的病理过程。结肠是内脏器官中血流量最低的器官之一，以结肠脾曲为甚，因其处于肠系膜上动脉与下动脉交界处，故在心肺复苏导致的胃肠道缺血再灌注损伤中，结肠损伤尤为常见。本例患者曾于当地医院行左肾经皮钬激光碎石和肾造瘘术，术后第5天出现心脏骤停而行心肺复苏术，时间间断约30 min，入院后以反复便血为临床特征，查体示腹部疼痛，辅助检查示中性粒细胞、CRP、PCT、乳酸等指标均不同程度升高，患者既往无自身免疫病、克罗恩病以及其他免疫性肠道疾病史，结肠镜可见广泛结肠黏膜缺血坏死渗出和出血，病理可见肠黏膜动静脉广泛血栓形成，这是导致结肠坏死出血的主要原因。

成功心肺复苏术后的缺血再灌注损伤是发生肠系膜缺血的常见原因。结肠缺血发生后3～4 h内会出现黏膜绒毛坏死，6 h内可见透壁溃疡、肠壁或黏膜梗死。缺血再灌注损伤早期肠壁以充血为主，后可出现肠壁水肿、黏膜损伤和出血。患者往往会在1～4 d内出现肠道出血，肠道细菌可导致肠坏疽，甚至肠穿孔，有时还会导致严重的脓毒症[1]。Stockman等[2]报道了1例突发心脏骤停的患者，在接受近3 h心肺复苏术后成功恢复循环，24 h后患者出现腹压增高，血压再次下降，腹腔增强CT示结肠缺血，立即行剖腹探查术发现升结肠、横结肠和降结肠出现缺血和坏死，乙状结肠和直肠灌注良好，给予升结肠、横结肠和降结肠次全切除术+回肠造口术后患者得到成功救治。病理检查发现从回盲肠瓣膜到切除标本30 cm的内层发生广泛的缺血-出血性坏死，无动脉血栓形成、血管炎或其他既往疾病的证据。此外，心肺复苏还可导致胃穿孔以及小肠缺血坏死[3-4]。

结肠缺血分为闭塞性和非闭塞性缺血，闭塞性缺血以栓塞和动脉或静脉血栓形成为主，非闭塞性缺血在血管造影下未见可辨认的血栓形成或栓塞病变[5-6]。与以血栓性和栓塞性为主的小肠缺血相比，结肠缺血最常见于与低血压、低血容量或心力衰竭相关的整体低灌注，无明显的闭塞性损害[7]。但本例患者结肠毛细血管和细动静脉血管血栓形成，可能与患者呼吸心跳骤停时间、结肠低灌注性缺血以及心肺复苏后血液复灌所致的结肠再灌注损伤有关。

结肠缺血再灌注损伤导致的肠黏膜动静脉血栓形成的机制与毛细血管在经历缺血再灌注损伤后血管内皮细胞的损伤和凝血激活有关。其病理生理机制主要是由于再灌注时活性氧大量的生成，激活NLRP3炎症小体，改变连接蛋白/泛连接蛋白信号，引发线粒体分裂，并导致内皮细胞中微泡的释放，导致微动脉、毛细血管和小静脉功能紊乱。血管内皮细胞功能失调可导致多糖包被的损伤，从而激活内源性凝血机制，血小板黏附聚集形成血栓，并加剧毛细血管渗漏、组织水肿[8-9]。上述过程相互作用、互为影响，最终导致结肠黏膜缺血、坏死、溃疡，引起严重的消化道出血。

结肠缺血再灌注损伤临床表现变化多样，具有非特异性。大多数结肠缺血患者突然出现轻中度下腹疼痛，并伴有明显便意，经直肠排出褐色或鲜红色血便，或出现明显的血性腹泻。然而，结肠缺血再灌注损伤的诊断，首先是基于症状的性质所引发的临床怀疑，并存在已知的危险因素；其次，结合血清学和影像学结果的支持；最后，通过内镜和组织病理学检查明确。

图1 本例患者结肠镜检查

A：细静脉内血栓形成(×100)；B：细动脉内血栓形成(×200)

目前对于结肠缺血再灌注损伤的治疗缺乏循证依据，通常根据结肠壁缺血的深度和血流动力学状态进行个体化处理[10]。本例患者横结肠、结肠脾曲、降结肠和乙状结肠出现广泛糜烂、溃疡和出血，每日出血量达1 000 mL，可导致严重的失血性休克和继发严重的肠源性感染。因此，经多学科会诊决定行剖腹探查手术，术中发现结肠符合缺血再灌注损伤样改变，右半结肠和横结肠脾曲灌注良好，故而选择直肠切除+结肠次全切除术。术后患者出血停止，感染得到控制，最后痊愈出院，随访生活正常。

早期轻度结肠缺血再灌注损伤的常规治疗包括肠道休息、静脉输液、电解质补充和使用抗菌药物[11]。但应尽可能减少使用血管收缩药物[12]。如果出现结肠膨胀，可用肛管进行结肠减压[6]。存在腹膜炎、血流动力学不稳定、坏疽等情况时必须进行外科手术干预[13-14]。本例患者出现了内镜无法治疗的消化道大出血，通过手术治疗后消化道出血病因得到根除，病情得到控制。通常这类患者由于广泛的黏膜溃疡血管损伤导致的渗血缓慢且持久，非外科干预难以止血，病情迁延还会带来严重的感染。因此，应尽早手术治疗以查找出血病因、及时发现肠道病变，从而及时控制病情。

综上所述，成功心肺复苏术后应警惕继发的胃肠道功能损伤，尤以结肠损伤处理较为复杂且棘手，应及时评估结肠损伤程度，积极行多学科协作，制定合理治疗方案，从而获得最佳的预后。