血小板、D-二聚体和降钙素原与急性胆管炎的相关性分析

赵尚飞 姜 娜 宋明全

青岛市第八人民医院消化内科1(266041) 内镜诊疗科2 青岛大学附属医院消化内科3

急性胆管炎是临床上常见的胆管感染性疾病，多见于胆管结石或胆管肿瘤等因素引起的胆管梗阻。一旦发病，急性胆管炎往往进展较快，若不能得到及时有效地治疗，可导致败血症、多器官功能衰竭，患者预后较差。因此，对急性胆管炎进行早期诊断和评估是改善其预后的重要手段。有研究表明，在重症感染患者中，血小板(platelet, PLT)可出现不同程度的降低，PLT计数减少预示着机体感染较重、预后较差[1-2]。D-二聚体(D-dimer, D-D)是纤维蛋白的降解产物，常用于肺栓塞和静脉血栓形成的诊断，也有研究发现其水平与全身炎症反应密切有关[3]。降钙素原(procalcitonin, PCT)是评估机体感染程度常用的炎症指标，常用于败血症、肺部感染、尿路感染等疾病的诊断与评估，但其在胆管感染中的研究相对较少见[4]。本研究通过检测急性胆管炎患者血清PLT、D-D和PCT水平，旨在探讨各指标独立以及联合评估急性胆管炎严重程度的临床价值。

对象与方法

一、研究对象

选择2018年10月—2020年10月期间青岛市第八人民医院消化科收治的96例急性胆管炎患者，其中男性50例，女性46例，年龄25～88岁，平均(57.0±14.7)岁。根据急性胆管炎严重程度分级标准，轻度组40例，中度组32例，重度组24例。本研究方案由青岛市第八人民医院伦理委员会审核通过，所有纳入患者均知情同意。

二、纳入和排除标准

1. 纳入标准：急性胆管炎的诊断依赖于临床表现、实验室检查和影像学表现[5]，包括：①全身炎症：a. 体温>38 ℃，和(或)寒战；b. WBC>10×109/L或<4×109/L，C反应蛋白≥1 g/L；②胆汁淤积：a. 总胆红素≥34.2 μmol/L；b. 碱性磷酸酶>1.5×正常值上限，γ-谷氨酰转移酶>1.5×正常值上限，AST>1.5×正常值上限，ALT>1.5×正常值上限；③影像学表现：a. 胆管扩张；b. 影像学发现病因(狭窄、结石、肿瘤、支架等)。急性胆管炎的诊断需至少符合①②③中任意一项。

2. 排除标准：①伴有肝脏、胆囊、胰腺、胆管、壶腹部等肿瘤性病变；②伴有活动性肝炎或肝硬化；③伴有其他部位的感染，如肺部感染、泌尿系感染、急性胰腺炎、肠道感染、结核等；④伴有其他影响D-D、PLT水平的疾病，如肺栓塞、尿毒症、弥散性血管内凝血(DIC)、血液病等。

三、急性胆管炎严重程度分级标准[5]

重度急性胆管炎(急性胆管炎合并以下1项或以上)：①神经系统功能障碍：患者意识障碍；②呼吸功能障碍：氧合指数<300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；③循环功能障碍：低血压，需给予>5 μg·kg-1·min-1多巴胺维持，或需使用去甲肾上腺素维持；④肝功能不全：凝血酶原时间-国际标准化比值(PT-INR)>1.5；⑤肾功能障碍：少尿，血肌酐>176.8 μmol/L；⑥造血功能障碍：PLT<100×109/L。中度急性胆管炎(急性胆管炎合并以下2项或以上)：①体温≥39 ℃；②WBC>12×109/L或<4×109/L；③总胆红素≥85.5 μmol/L；④年龄≥75岁；⑤白蛋白<0.7×正常值上限。轻度急性胆管炎：确诊为急性胆管炎，但各项指标水平在中、重度胆管炎以下。

四、检验指标

所有患者在入院当日使用抗菌药物前均抽血检测血常规、PCT、D-D、C反应蛋白、凝血功能、肝肾功等指标。PCT采用免疫发光法检测，D-D应用胶乳免疫比浊法检测。对于轻度急性胆管炎患者，给予第三代头孢菌素或青霉素+硝基咪唑类抗感染治疗；对于中重度急性胆管炎患者，除给予广谱抗菌药物治疗外，酌情给予内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)或经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)进行胆管引流或病因治疗。

五、统计学分析

结 果

一、三组患者的一般特点

轻度组、中度组和重度组患者之间的性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 三组患者的一般特点

二、三组患者之间各指标的比较

轻度组血清D-D、PCT水平明显低于中度组和重度组，而中度组又显著低于重度组，差异均有统计学意义(P<0.05)。中度组血清PLT明显低于轻度组，重度组又明显低于中度组，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

三、相关性分析

相关性分析显示，D-D、PCT水平与急性胆管炎严重程度呈正相关(r=0.677，P<0.05；r=0.789，P<0.05)，PLT水平与急性胆管炎严重程度呈负相关(r=-0.548，P<0.05)。

四、各指标独立以及联合对中重度急性胆管炎的诊断价值

ROC曲线分析结果显示，PLT诊断中重度急性胆管炎的AUC为0.744，D-D的AUC为0.832，PCT的AUC为0.946，PLT+D-D的AUC为0.863，PLT+PCT的AUC为0.948，D-D+PCT的AUC为0.958，PLT+D-D+PCT的AUC为0.962(表3、图1)。

表2 三组患者之间各指标的比较

五、各指标独立以及联合对重度急性胆管炎的诊断价值

经ROC曲线分析，PLT诊断重度急性胆管炎的AUC为0.863，D-D的AUC为0.862，PCT的AUC为0.932，PLT+D-D的AUC为0.932，PLT+PCT的AUC为0.959，D-D+PCT的AUC为0.950，PLT+D-D+PCT的AUC为0.970(表4、图2)。

讨 论

急性胆管炎是由胆管结石、胆管良恶性肿瘤等原因引起胆管梗阻，进而发生胆管炎症的综合征，其病情进展迅速，死亡率达2.7%～10.0%[6-7]。因此，对于急性胆管炎进行病情评估，并制定合理的抗感染或手术方案，可提高治疗效果，明显改善患者预后。目前，临床主要根据夏科三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)作为急性胆管炎的诊断依据。但对于一些体质弱、年龄大的患者，症状往往不明显，从而容易导致诊断和治疗的延误。为更好地治疗急性胆管炎，评估病情严重程度的炎症指标是必不可少的。

表3 各指标独立以及联合评价对中重度急性胆管炎的诊断价值

表4 各指标独立以及联合评价对重度急性胆管炎的诊断价值

图1 各指标独立以及联合诊断中重度急性胆管炎的ROC曲线

图2 各指标独立以及联合诊断重度急性胆管炎的ROC曲线

PLT起源于骨髓造血组织中的成熟巨核细胞，主要作用是参与机体的止血与凝血过程。有研究发现，当机体发生炎症感染时，特别是脓毒症时，血清PLT数量可出现降低，血清PLT水平变化与患者感染严重程度存在负相关的关系[8]。机体的细菌感染、病毒感染均可引起血清PLT减少。在炎症进展过程中，PLT参与机体对病原体的防御过程，导致自身消耗增加，这是PLT水平降低的主要机制。此外，骨髓生成减少、免疫损伤也可导致PLT数量减少[9]。Takaya等[10]的研究发现，急性胆管炎患者PLT水平明显下降，而且感染程度越重，降低越明显。在本研究中，血清PLT在轻度、中度和重度组之间的差异均有统计学意义，并与病情严重程度呈负相关。PLT诊断中重度、重度急性胆管炎的AUC分别为0.744、0.863。表明血清PLT计数可用于评估急性胆管炎的病情严重程度，对于重度急性胆管炎的诊断价值更高。

D-D是体内纤维蛋白的特异性降解产物，主要来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白，其升高可反映机体存在高凝状态和继发性纤维蛋白溶解亢进。机体发生感染时，炎症细胞释放的炎性介质会激活凝血系统，进而发生凝血功能障碍，纤溶系统被激活后，D-D水平相应升高。因此，血清D-D水平可用于全身感染(尤其是脓毒症)的评估与诊断[11-12]。钱海超等[13]认为，D-D水平在急性胆管炎患者中明显升高，可作为预测重度急性胆管炎的指标。本研究结果显示，重度急性胆管炎组D-D水平显著高于中度、轻度组，说明血清D-D计数随着患者感染程度的加重而升高。此外，D-D诊断中重度急性胆管炎、重度急性胆管炎的AUC分别为0.832、0.862，表明D-D对于评估急性胆管炎感染程度具有较高的价值。

PCT是降钙素前肽物质，主要由甲状腺C细胞分泌，可转化为降钙素，正常情况下不会分泌至血液中。在细菌感染，特别是脓毒症时，甲状腺以外的多种组织和细胞(如肝、脾、肾、脂肪细胞、胰腺等)开始释放PCT，从而导致血清PCT水平显著升高。因此，PCT是诊断细菌感染的可靠指标之一。多项研究[14-16]发现，PCT可在急性胆管炎的早期反映胆管感染情况，能在疾病的早期判断病情的严重程度。Liu等[17]发现，革兰阴性菌导致的菌血症患者PCT水平显著高于革兰阳性菌，而急性胆管炎的主要病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌，这也更有利于PCT用于急性胆管炎的诊断与病情评估。本研究发现，轻度组、中度组与重度组之间血清PCT差异均有统计学意义。PCT诊断中重度急性胆管炎、重度急性胆管炎的AUC分别为0.946、0.932，均具有较高的诊断价值。

许多研究[18-19]认为各炎症指标联合评估可提高诊断急性胆管炎的价值。本研究分析了各指标不同组合方式对于急性胆管炎严重程度的评估能力，结果显示，与单一指标相比，任一组合对急性胆管炎严重程度的诊断价值均有所提高。其中，PLT+D-D+PCT联合诊断的价值最高，诊断中重度、重度急性胆管炎的AUC分别为0.962(敏感性为89.3%，特异性为92.5%)、0.970(敏感性为92.8%，特异性为91.7%)，可应用于临床。

综上所述，血清D-D、PCT水平与急性胆管炎的感染程度呈正相关，而PLT水平与急性胆管炎的感染程度呈负相关。各指标评估急性胆管炎的严重程度均具有较好的价值，且联合评估的价值更高。但本研究尚存在一定局限性，如样本量较少，对于治疗前后各指标的变化未进行分析，故结论尚需进一步研究证实。