胃横结肠瘘1例

杨 梅 杨荣强 黄爱群

湘西土家族苗族自治州人民医院全科医学科(416000)

病例：患者男性，67岁，以“反复双下肢水肿1年”入院。病程中有间断腹泻史，既往多次于外院就诊，多次胃镜检查均提示“慢性胃炎”，根据内镜和实验室检查结果诊断为“慢性胃炎、低蛋白血症、低钾血症”，予对症处理后症状缓解，但之后症状又反复出现。患者自诉30余年前因“消化道出血”行胃切除术(具体不详)。

入院体格检查：体温37.8 ℃，脉搏100次/min，呼吸22次/min，血压108/66 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；慢性面容，体型消瘦(45 kg)，贫血貌；双下肢中度水肿。实验室检查：B型利钠肽前体(pro-BNP) 1 600 pg/mL；中性粒细胞计数8.93×109/L(90.2%)，淋巴细胞计数0.57×109/L(5.80%)，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75 g/L，CRP 38.37 mg/L；电解质：钾2.45 mmol/L，钙1.85 mmol/L，镁0.56 mmol/L；ESR 32.00 mm/h；贫血四项：维生素B1237.00 pg/mL；肿瘤标志物：CEA 10.83 ng/mL；总蛋白58.5 g/L，白蛋白30.1 g/L，白蛋白/球蛋白比值1.06，总胆固醇2.01 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.75 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇0.92 mmol/L；血清铁1.90 μmol/L，总铁结合力26.01 μmol/L，铁饱和度 7.3%，不饱和铁结合力24.11 μmol/L；24 h尿总量800 mL，尿蛋白328.50 mg/L，24 h尿蛋白262.80 mg/24 h。凝血功能、甲状腺功能、D-二聚体、粪常规和隐血正常。彩超检查：右肾囊肿；双下肢动脉内中膜增厚并多发斑块形成；肝多发钙化灶；心脏左室舒张功能减退、心包腔少量积液。

入院后予抑酸、保护胃黏膜、营养支持、利尿、维持水电解质平衡等治疗。家属考虑患者体质虚弱，不能耐受胃肠道内镜检查，故要求先完善全腹增强CT检查。全腹增强CT检查：肝内多发钙化灶；双肾囊肿；腹腔少量积液；前列腺钙化灶。因患者反复双下肢水肿、低蛋白血症、贫血，追问病史后诉有反复腹泻史1年余。由于患者外周血淋巴细胞减少，需考虑小肠淋巴管扩张症可能，在取得患者及其家属同意后行胃肠道内镜检查。胃镜检查示胃横结肠瘘、慢性非萎缩性胃炎(图1)；结肠镜检查未见明显异常。初步诊断为胃横结肠瘘，转入胃肠外科行手术治疗。于全身麻醉下行剖腹探查术，术中见原胃空肠吻合口通畅，距吻合口前端约1 cm处有一1.0 cm×1.5 cm大小的胃横结肠窦道，根据探查情况，决定行窦道切除+胃修补+横结肠部分切除+横结肠修补术。术后病理：(胃结肠)光学显微镜下见肠黏膜呈慢性炎改变，黏膜下增宽，疏松结缔组织内见局灶淋巴细胞增生，伴出血，局灶肌层见胶原纤维增生，浆膜层中性粒细胞浸润，网膜组织充血、水肿，炎症细胞浸润(图2)。术后予抗感染、保护胃黏膜、营养支持等治疗，症状好转出院。术后1个月随访，腹泻、双下肢水肿症状较前明显好转，食欲改善，白蛋白升高至35 g/L以上，体质量逐渐增加。

A:胃窦前壁可见一瘘口(箭头所示)，经瘘口到达横结肠；B:胃底可见粪渣

A:手术切除横结肠标本；B：肠黏膜呈慢性炎改变，疏松结缔组织内见局灶淋巴细胞增生，伴出血，局灶肌层见胶原纤维增生，浆膜层中性粒细胞浸润(HE染色，×100)

讨论：胃结肠瘘是结肠(通常为远端)与胃(最常见的是胃大弯)之间的异常通道，该病临床罕见，多发生于50～60岁的中老年女性[1-2]。1755年Albrecht von Haller首次描述了胃肠道瘘管可能继发于多种疾病，包括慢性胰腺炎、憩室病、胃或结肠恶性肿瘤以及肿瘤侵犯胆道、胰腺和十二指肠[2-3]。胃横结肠瘘的主要临床表现包括腹痛、腹泻、贫血、低蛋白血症、体质量减轻、腹水、剧烈呕吐或粪性呕吐等，腹泻、粪性呕吐和体质量减轻为其特征性的三联表现[4-6]。

胃与结肠相通所形成的内瘘成因复杂，常见于胃大部切除术后吻合口溃疡、胃良、恶性溃疡、克罗恩病等，也可继发于结肠癌。吻合口溃疡是胃结肠瘘最常见的病因，可发生于术后短期内，亦有发生于术后20年以上的报道[7-8]。本病例即于胃切除术后30余年出现腹泻以及水肿(低蛋白血症)、消瘦、贫血等营养不良表现。临床疑有胃结肠瘘时，钡灌肠是最有效的诊断方法，敏感性可达95%[6-7]。内镜和增强CT检查可能显示瘘管，但通常是用于排除慢性腹泻的其他原因[9-11]。内镜检查时可能会因食物潴留、粪渣反流、肠道准备不充分、瘘口较小等原因而发生漏诊或误诊[7]。本病例本次入院前曾多次于外院行胃镜检查，均提示慢性胃炎，可能与上述因素有关，也可能是因为当时瘘口尚未完全贯通，也不能排除内镜医师因对本病认识不足而遗漏观察。回顾本病例诊断过程，患者的主要临床表现为腹泻、水肿、贫血，存在淋巴细胞绝对计数降低和低蛋白血症，入院后曾考虑小肠淋巴管扩张症，遂完善内镜检查而得以确诊。

手术治疗仍为胃结肠瘘的最佳治疗方式，可辅以营养支持治疗。国外文献报道还可采用内镜下治疗，包括植入自膨式覆膜支架、植入房间隔缺损封堵装置、止血夹或OTSC夹夹闭瘘口等方式[12-15]。本病例确诊后行剖腹探查+窦道切除+胃修补+横结肠部分切除+横结肠修补术，术后症状好转，恢复良好。

总之，临床上遇有腹痛、腹泻、呕吐和营养不良表现且有胃大部切除术史者，应考虑胃结肠瘘可能。由于初次胃镜检查时瘘口可能尚未完全贯通，可能需行多次内镜检查。内镜医师应提高对本病的认识，从而提高诊断率。对于胃肠吻合术后患者，应嘱其定期复查胃肠道内镜或钡灌肠检查。