小儿普通外科手术后再次手术的发生率及其影响因素

张文杰，吴宙光，程珍，王斌，左桃燕，陈思琦，付静茹，梅倩倩

（深圳市儿童医院小儿普通外科，广东 深圳 518026）

术后再次手术是指住院患者一次手术后因多种因素引发的二次手术，原因包括术后出现严重并发症（如出血、感染等）和术后疗效不佳（功能异常或复发）。再次手术严重影响患者预后，增加患者痛苦。再次手术率已经被许多国家（如荷兰、英国、丹麦）作为手术质量的重要评估指标［1-2］，小儿普通外科对此尤为重视。美国一项儿科全国外科手术质量改善计划［3］分析结果显示，再次手术的发生受到患者特征和手术相关因素的影响，确定高危人群以及再次手术原因可为预防和临床管理再次手术提供针对性策略。本研究以我院小儿普通外科收治的237例术后接受再次手术的患儿为研究对象，回顾性分析临床资料，探讨小儿普通外科再次手术的发生率及其影响因素，以寻找再次手术的潜在风险和相关因素。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月1日至2019年9月1日间于深圳市儿童医院小儿普通外科接受再次手术治疗的患儿237例，其中男141例，女96例，中位年龄为0.58（0.098～1.878）岁，中位体质量为6.85（3.00～10.75）kg。采取1 ∶1匹配原则，按照相同时期、相同性别和相同手术团队等条件，选择6个月内接受相同类型手术但未接受再次手术的237例患儿作为对照，其中男141例，女96例，中位年龄为0.30（0.075～2.000）岁，中位体质量为6.10（3.01～11.30）kg。

纳入标准：（1）再次手术因术后并发症引起，如术后肠粘连/肠梗阻、肠坏死/肠穿孔、术后出血、术后感染、切口裂开、吻合口瘘等；（2）再次手术因术后未达到手术效果再调整，如术后功能异常、复发等；（3）再次手术因术中副损伤导致。满足其中之一即可判断为再次手术。

排除标准：（1）双侧脏器的多次手术，如双肾的分次切除；（2）因手术需求采取的分期手术，如结肠穿孔手术的一期造瘘、二期修补等；（3）操作检查后的手术，如先进行造影或活检，然后再次手术治疗；（4）二次手术与初次手术无关。临床资料不完整者也予以剔除。

1.2 数据整理

收集10个相关变量，包括患者信息（年龄和体质量）和手术信息（初次手术的手术性质、术者职称、手术时间、术中出血量、手术级别、切口类别、手术位于的时间段以及手术是否发生于周末）。将手术位于的时间段分为4个时段：上午（7：00～12：59），下午（13：00～18：59），晚上（19：00～23：59），凌晨（24：00～次日6：59）。按照手术类型，分为开腹手术、腔镜手术、中转开腹手术以及表浅组织手术。根据客观标准判断再次手术的原因，分为8种类型：术后肠粘连/肠梗阻、肠坏死/肠穿孔、术后出血、术后感染、切口裂开、吻合口瘘、未达到手术效果再调整、术中发生副损伤。

1.3 统计学分析

数据录入Excel表格，采用 SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计量资料以或M（P25～P75）表示，计数资料以率或百分比表示。单因素分析中，采用t检验或Wilcoxon秩和检验对计量资料进行比较，采用Wilcoxon秩和检验、McNemar检验和χ2检验对计数资料进行比较，将被证明具有重要意义或被认为具有临床重要性的变量纳入多因素条件logistic回归模型。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后再次手术的手术类型分布

2014年1月1日至2019年9月1日间深圳市儿童医院小儿普通外科共进行25 212例手术，初次手术后进行再次手术的患儿共237例，再次手术率为0.94%。按小儿普通外科手术类型分类，开腹手术、腔镜手术、中转开腹手术以及表浅组织手术所占比例分别为48.5%（115/237）、33.0%（78/237）、12.7%（30/237）、5.9%（14/237）。比例最大的手术类型为开腹手术，其中急诊手术为87例，占开腹手术的75.7%。

2.2 术后再次手术的原因和手术间隔时间

237例患儿术后再次手术的原因：术后肠粘连/肠梗阻71例（30.0%），2次手术间隔时间为13.0（6.00～28.00）d；肠坏死/肠穿孔35例（14.8%），2次手术间隔时间为7.0（3.50～35.50）d；术后出血31例（13.1%），2次手术间隔时间为1.5（1.00～7.25）d；术后感染27例（11.4%），2次手术间隔时间为11.0（8.00～13.00）d；伤口裂开27例（11.4%），2次手术间隔时间为6.5（5.25～7.75）d；吻合口瘘23例（9.7%），2次手术间隔时间为13.0（6.00～20.75）d；未达到手术效果再调整19例（8.0%），2次手术间隔时间为9.0（5.50～18.50）d；术中副损伤4例（1.7%），2次手术间隔时间为1.5（1.00～2.00）d。

2.3 术后再次手术的相关因素分析

再次手术组与对照组比较，手术时间、术中出血量、手术级别、手术时间位于下午和手术日期为周末的差异有统计学意义（P＜ 0.05），年龄、体质量、初次手术性质、术者职称的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。多因素logistic回归分析结果显示，手术时间＞120 min、术中出血量＞5 mL和手术时间位于下午是小儿普通外科术后发生再次手术的独立相关危险因素。见表2。

3 讨论

目前国内有文献［4］报道，术后再次手术发生率为1.6%～4%。国外文献中，ARLEN等［5］分析了497例小儿泌尿外科手术患者，报告其总体术后再入院率为0.54%，再次手术率为0.12%。JUBBAL等［6］研究了小儿整形外科手术，确定了医疗技术和手术并发症是再次手术的最重要预测因素，再次手术率为0.8%。ROY等［7］对7 942例小儿神经外科手术进行分析，报道了手术和患者的特征及其与再次手术的关系，并报道了早期再次手术的发生率为2.78%。再次手术几乎可以发生于任何手术之后，受到广泛关注，而关于小儿普通外科手术后再次手术的研究较少。本研究中，小儿普通外科手术的再次手术率为0.94%，低于先前的文献报道。小儿普通外科术后再次手术的发生受患者特征和手术差异等相关因素的影响，再次手术率逐步成为小儿普通外科领域医疗质量的评估指标。

本研究中，再次手术中开腹手术占48.5%（115/237），而腔镜手术、中转开腹手术、表浅组织手术分别占33.0%、12.4%、5.9%。开腹手术多数属于急诊手术，创面大、出血量多，同时因伴随并发症以及需要进行紧急干预，因此接受急诊开腹手术的患者与计划进行普通外科手术的人群不同，其术后不良事件发生率更高，再次手术的发生风险也更高。这与文献［8］报道相符。研究结果表明，术后肠粘连/肠梗阻、术后肠坏死/肠穿孔、术后出血、术后感染和伤口裂开是再次手术的主要原因，占81.7%。术后肠粘连/肠梗阻约占再次手术原因的1/3，再次手术的第二个最常见原因是术后肠坏死/肠穿孔，占14.8%。2次手术间隔时间统计结果显示，术后13 d和7 d分别为肠粘连/肠梗阻和肠坏死/肠穿孔的高发期。因此，早期干预病情进展、及时处理肠道并发症是防控普通外科手术后再次手术的关键。术后1.5 d发生出血、术后11 d发生感染、术后6.5 d发生伤口裂开等并发症的概率增大，因此需严密观察患儿术后相应期间的出血迹象、感染表现与伤口裂开征兆，延缓并发症发生，降低再次手术发生风险。

表1 小儿普外科手术后再次手术相关因素的单因素分析

表2 小儿普通外科手术后再次手术相关因素的多因素logistic回归分析

本研究中，多因素条件logistic回归分析结果提示：手术时间＞120 min、术中出血量＞5 mL和手术时间位于下午是影响小儿普通外科患儿术后发生再次手术的独立危险因素。有文献［9］报道，手术时间延长会增加微生物暴露时间，进而导致抗菌预防功效减弱，引发组织缺血坏死与干燥组织收缩增加，术后感染的风险大大提高。一项研究［10］报道了不同手术的预期手术时间，比预期手术时间更长的手术发生并发症的风险更大，而比预期手术时间短的手术发生并发症的风险较低。同时，由于延长手术时间，凝血、血液淤积和手术导致的内皮损伤发生的概率增加。此外，延长手术时间还与增加手术团队的疲劳度和延长麻醉时间有关。这些因素与术后不良预后相关，增加了再次手术的风险。如果手术期间出血量过多，会引发机体的应激反应增强；同时，过量出血会导致凝血因子消耗过多［11］，增加术后各种出血的风险，进而增加术后发生再次手术的可能性。而手术效果可能与手术时间段相关，LINZEY等［12］报道晚上9点到早上9点进行的手术增加了术后并发症的发生风险。ISHIYAMA等［13］发现，与早晨进行手术的大肠癌患者相比，下午进行手术的大肠癌患者术中并发症发生率更高。本研究中，手术时间位于下午的患儿术后再次手术发生率高于其余手术时间段的患儿。其原因可能是手术团队经过上午长时间的手术，可能会导致身体、精神以及决策上的疲劳，进而降低了手术质量。此外，手术时间位于下午的手术中位手术时间长于其余手术时间段，可能由于手术团队下午有更多时间，因此手术时间比预期手术时间更长，进而增加了并发症的发生风险。

基于本研究结果，建议采取下列措施，可能有助于改善患者预后，避免再次手术发生：（1）术前全面评估风险、充分准备物品和纠正患者合并症，可缩减手术预期时间，降低术中失血、感染或术后并发症的发生概率。（2）腹部手术多涉及开腹手术，创面大，易造成腹腔内粘连以及肠和肠系膜损伤风险增加，整体预后效果不如微创手术。因此，腹腔镜经验丰富的医生应尽量选择微创手术。（3）对于严重肠梗阻的患者，应先进行肠造口，对于轻度不全性肠梗阻的患者，可行一期吻合，必要时预防性末端回肠造口。（4）术中止血彻底，操作轻柔，器械使用妥当，不能只满足于对一两处出血部位的治疗，应进行全面排查，必要时通过术中升压确保止血效果。（5）进行疲劳管理，手术团队术前做好充分计划，术中适当休息，增强疲劳自我意识，可最大化团队的协同作用和效率，保持专注度和注意力，提升手术质量。

综上所述，小儿普通外科患者预后与患者特征及手术因素相关，手术时间＞120 min、术中出血量＞5 mL和手术时间位于下午是影响术后再次手术的独立危险因素。因此，加强围术期管理将助于改善患者手术预后、优化手术治疗计划和提供预防性医疗方案。